부정맥, 치료는 발전했지만 급여 등은 제자리…제도개선 촉구

항응고제·도자절제술 제한적 적용…스마트워치 활용 진단도 수가 미반영

부정맥 분야에서 치료법이 빠르게 발전하고 있는 반면, 보험급여 등 환자에게 적절하고 안전한 치료환경이 마련되고 있는지에 대해서는 점검이 필요하다는 지적이 나왔다. 

대한부정맥학회가 6월 20일~6월 21일 양일간 개최한 학술대회에서 부정맥분야와 관련한 재평가 시급 의료행위에 대해 고대구로병원 심혈관센터 노승영 교수가 발표했다. 

노승영 교수는 발표에서 우선 심방세동 환자 치료의 필수요소인 항응고제 급여 기준에 대해 설명했다. 현재 보험 급여 기준에서는 ‘비판막성 심방세동 환자’에 대해 항응고제 치료를 인정하고 있으나, 이 용어가 현실을 모두 반영하지 못한다는 지적이다. 

최근 가이드라인에 따르면 비판막성이라는 용어 대신 특정 질환을 명시하는 방향으로 바뀌고 있다. 예를 들어, 비후성 심근병증이나 아밀로이드증에서도 항응고제 치료가 권고되고 있지만, 보험 기준에는 반영되지 않은 부분이 있다.

CHADS-VASc 점수 해석과 급여기준의 차이도 중요한 문제로 꼽았다. 여성의 점수 산정 기준이 최근 바뀌면서, 점수가 낮은 남성 환자에 대한 항응고제 치료 여부에 대한 논의가 필요해진 것이다. 현재 보험에서는 여성 점수를 반영해 항응고제를 허용하고 있지만, 남성의 경우 상대적으로 모호한 부분이 있다.

노 교수는 심방세동에 대한 전극도자절제술 역시 급여 기준과 현실 간 괴리가 있다고 지적했다. 도자절제술은 조기 시술이 환자의 예후 개선에 효과적이라는 연구가 많음에도 불구하고, 보험 기준상 일정 기간 이상 항부정맥제 치료 후에도 재발 시에만 시술을 허용하는 점이 문제로 꼽혔다.

최근 국내 연구에서는 심방세동 도자절제술이 약물치료에 비해 비용은 다소 높지만 생존율과 삶의 질 향상에 있어 효과가 더 크다는 결과도 나왔다. 이에 따라 앞으로는 도자절제술을 2차 치료가 아닌 1차 치료 옵션으로 고려할 필요가 있다는 의견도 제기됐다.

도자절제술 기준 중에는 ‘빈맥 유발성 심근병증’ 환자에 대한 시술 기준이 신설되면서, EF(좌심실 박출률) 50% 미만, 심박수 100회 이상 등 특정 조건을 충족하면 바로 시술로 넘어갈 수 있게 됐다. 다만 노 교수는 “시기나 빈맥 확인 방법 등에 대한 기준이 애매해 학회에서 가이드라인을 제시주면 좋겠다”고 제언했다. 

다음으로 이식형 사건 기록기(ILR)의 급여기준이 제한적이라는 점도 지적됐다. 노 교수는 “두 번 정도 쓰러지거나, 원인불명의 뇌졸중이 있는 사람에게 급여가 적용된다”면서 고령자의 원인불명 낙상, 유전성 부정맥 가족력이 있는 환자 등에게 급여적용 확대가 필요하다고 말했다.

이어 미국과 유럽 부정맥학회의 가이드라인에서 ICD나 CRT 기기 삽입 환자 모두 원격 모니터링을 강조하고 있다는 점도 강조했다.

노 교수는 기기 제거나 추출 시술의 경우에도 도구 수입 및 비용 문제가 있어 시술 확대에 어려움이 있다고 언급했다. 기기 철거에 필요한 특수 기구가 적절히 공급되지 않아 시술에 지장이 크고, 장비 단가 조정이 절실하다는 점도 함께 언급했다.

또 다른 주목할 내용으로는 심방세동 환자의 좌심방 폐색술에 관한 부분이 언급됐다. 항응고 치료가 어려운 환자에서 출혈위험 등을 낮추기 위한 대안으로 효과가 입증됐지만, 우리나라에서는 선별급여로 인해 환자 부담이 크고 시술 건수도 해외에 비해 적다. 

더불어 노 교수는 지역별 시술 격차가 매우 크다는 점도 문제로 지적했다. 노 교수에 따르면 수도권과 일부 대형병원에 환자가 집중되고, 지방에서는 시술 접근성이 떨어져 의료 형평성 문제가 발생하고 있다.

노 교수는 특히 “좌심방 폐색술을 위한 시설, 장비, 인력, 실적 기준 등을 보면 ECMO도 보유해야 하고, 여러 자격조건을 갖춘 전문의여야 하거나 순환기내과 세부전문의 2인, 신경과 전문의 1인 이상, 흉부외과 전문의 1인 이상의 협의 진료를 실시해야 하는 등의 조건들이 있다”고 설명했다.

이어 도자절제술과 CRT 치료는 다학제 협진 인정으로 추가 수가가 산정되고 있으나, 폐색술은 제외돼 있어 개선이 필요하다고 덧붙였다.

끝으로 노 교수는 “시술에 제한을 두기보다는, 스마트워치 심전도 기록 등에도 일정 부분 수가를 부여하는 등의 유인책이 필요하다”고 했다. 

이어 현재는 판독에 대한 수가가 없어 실효성이 떨어지고, 부정맥 유발 검사 역시 수가가 없어 필요한 약제조차 구비하기 어려운 상황이라며 환자의 급사 원인 등을 밝히기 위한 검사수가 등이 필요하다고 제언했다.