개원가 내시경시술 “이것은 피하세요”

‘대장내시경 용종절제술’ 추천-‘췌·담도내시경’ 비추천

최근 개원가가 진단내시경에서 치료내시경으로 시술범위를 확대하고 있는 가운데, ‘대장내시경적 용중절제술’은 적극적으로 시행할 분야지만, ‘췌∙담도내시경’ 분야는 되도록 피하는 것이 바람직한 것으로 지적됐다.
 
이봉수 원장(속편한내과)은 27일 ‘2006년도 제35회 대한소화기내시경학회 세미나’에서 ‘대상확대와 시술항목들’이라는 주제발표를 통해 이같이 밝혔다.
 
추천 시술항목- 식도 용종절제술과 이물제거술, 대장내시경적 용종절제술
 
식도의 용종절제술이나 이물제거술은 위의 경부보다 더 쉽고 안전한 편으로, 개원가에서 시행하기 비교적 부담이 적은 항목이라고 제시했다.
 
다만 식도정맥류의 경우 내시경의 기술적인 문제보다는 환자상태에 따라 시술여부를 결정해야 한다고 지적했다.
 
하부소화관내시경의 경우 대장내시경적 용종절제술이 대장암의 예방이라는 기술적인 면에서도 비교적 안전하므로 개원의들이 적극적으로 할 수 있는 가장 바람직한 분야로 꼽았다.
 
다만 시술 중 출혈발생시 간단한 전기응고술부터 주사제를 이용한 지혈술 등의 조언을 얻는 등 몇가지 위험사항을 염두에 두고 치료기구를 준비할 필요가 있다.
 
바탕이 넓은 용종의 경우 천공에 대해 환자에게 충분한 설명을 하고, 몇조각으로 나누어 절제를 하더라도 천공을 피하는 방법을 강구해야 할 것이라고 지적했다.
 
이와 함께 사전면담시 천공이 일어날 경우 복막염이 야기되거나 수술을 해야 한다는 것을 잘 이해하지 못해 문제가 발생할 가능성이 높으면, 종합병원으로 전원의뢰하는 것이 바람직하다고 제시했다.
 
특히 “대장내시경시에 일어나는 합병증의 근원에는 시술자의 조급함과 자만심, 과욕이 항상 있다고 생각한다”고 밝힌 이 원장은 “장간막 유착이 심하거나 대장협착이 심해 천공의 우려가 있는 어렵고 위험한 경우일수록 여유를 갖고 시행해야 한다”고 강조했다.
 
 
비추천 시술항목- 위선종의 점막절제술, 대장점막절제술, 췌∙담도내시경 분야
 
편평안 병변의 조기위암이나 위선종의 점막절제술은 needle knife를 쓰든지 IT knife를 쓰든지 간에 개인의 능력뿐만 아니라 점막하 주입에 대한 해결이 아직 정립돼가는 단계이므로 아직은 권장할 단계는 아니라는 것이 이 원장의 입장이다.
 
개원가에서 쓰는 일반적인 electro-surgical unit는 점막절제전용기구가 아니어서 점막절제 중 연기 때문에 시야가 좋지 않을 뿐더러 계속적인 출혈과 싸워야 하는 단점을 지닌다.
 
또한 시술과정도 깔끔하게 진행되지 않아 시간이 생각보다 항상 더 많이 걸리고, 시술 후 출혈이 동반되는 경우가 많으므로, 이 분야는 아직 기술적으로 충분한 보완이 되기까지 개원의가 시행하기는 시기상조라는 것.
 
특히 이 원장은 “장시간에 걸쳐 점막절제술을 했다 해도 보험수가는 1분도 채 안 걸리는 손쉬운 용종절제술과 동일해 보험수가로 볼 때도 가장 비효율적이고  비경제적인 시술항목”이라고 지적했다.
 
상부위장관 치료내시경은 식도가 비교적 안전하다면 위는 어느 정도 합병증, 특히 출혈의 부담이 있고 십이지장은 위보다 위험도가 더 높은 것으로 꼽혔다.
 
대장점막절제술은 위점막절제술과 같은 이유에서, 그리고 그보다 훨씬 더 위험하게 여겨지므로 개원의가 굳이 할 시술은 아니라고 제시했다.
 
췌∙담도내시경 분야는 내시경 이외에도 X선 투시설비가 필요하고 합병증도 많고 위험해 반드시 입원시설을 갖추고 시행해야 하는 시술로 나타났다.
 
보통 합병증으로 천공이나 출혈이 생기면 대개 무난히 해결되지만 췌장염이 생기면 회복하기까지 시설보다는 시간이라는 경과과정이 더 중요한 요인으로, 대부분 통증관리를 해주면 된다.
 
그러나 개원가의 경우 거의 입원시설이 없어서 무조건 종합병원으로 보내고 나면 일시적으로 시술자는 편안할 듯 해도 환자나 가족과의 대화가 단절되면서 시간이 지연될수록 마음 고생과 더불어 의료분쟁의 가능성이 높아진다고 지적했다.
 
또한 췌∙담도내시경에 대한 모든 준비가 되어 있다고 해도 일반적으로 환자들이 개인의원을 찾아오는 경우는 거의 없는 것도 이유로 꼽혔다.
 
이 원장은 “적지 않은 투자를 해야만 하고 환자는 적어 수입이 기대되지 않는 상황’이라며 “따라서 췌∙담도내시경은 영리를 추구하지 않으면 안되는 개원가에서 시행할 분야는 아니다”고 강조했다.
 
간경변증 환자를 돌보던 중에 식도정맥류출혈에 대한 내시경을 하는 경우가 있는데, 환자의 응급상황 대비를 위해 언제 쓰일 지 모르는 응급내시경적 지혈기구를 항상 배치해 두어야 하는 등의 부담 때문에, 식도정맥류에 대한 것 역시 일차의료기관의 개원의가 담당할 분야는 아니라고 제시했다.
 
한편 이봉수 원장은 개원가 상부위장관 치료내시경의 주시술항목인 위용종절제술과 궤양성출혈치료에 대해 “출혈이나 천공 등의 합병증이 종합병원 사례와 별차이가 없으므로 의술적인 면보다는 만일의 경우 합병증 발생에 대한 충분한 설명과 안전대책, 자세한 기록보전이 더욱 중요한 요인”이라고 설명했다.

 
조현미 기자([e-mail])