“암보험금 지급대상, 주치의 진단과 병리검사 결과 일치해야”

백영화 연구위원, ‘임상의사에 의한 암 진단 관련 분쟁해결기준’ 보고서 발표

임상의사(주치의)가 암으로 진단하더라도 암보험금 지급 대상에 해당하지 않는 경우도 있을 수 있으므로 유의할 필요가 있다는 제언이 제기됐다.

26일 보험연구원에 따르면 백영화 보험연구원 연구위원이 ‘보험법 리뷰’를 통해 ‘임상의사에 의한 암 진단 관련 분쟁해결기준’ 이슈 분석 보고서를 발표·공개했다.

먼저 보고서에 따르면 최근 비침범성 유두상 요로상피성 암종의 경우 종양의 병리학적 형태는 제자리암에 해당하지만 임상적으로는 방광암으로 진단되는 경우가 있어서 관련 분쟁이 발생하고 있다.

제자리암은 일반적으로 암세포가 점막의 상피세포층에 국한해서 존재하는 상태를 의미하는 것으로, 악성종양으로 분류되지 않기 때문에 통상 암보험 상품에서는 제자리암에 대해 일반암 보험금보다 소액의 보험금 지급 대상으로 정하고 있다.

또 ‘비침범성 유두상 요로상피섬 암종’(D09.0)은 방광의 종양 세포가 점막고유층이나 점막근층까지 침범하지 않고 점막의 상피세포층에만 국한돼 있는 상태로, 병리학적으로는 제자리암에 해당하나, 임상의사 입장에서는 방광암으로의 진행 가능성과 재발 가능성 등을 고려해 ‘방광암’(C67)으로 진단하는 경우가 있다.

문제는 이 경우 보험사로서는 제자리암 보험금 지급 대상으로 판단하고, 소비자 입장에서는 임상의사(주치의)가 방광암으로 진단했으므로 소액의 제자리암 보험금이 아닌 일반암 보험금이 지급돼야 한다고 생각해 분쟁으로 이어진다는 것에 있다.

이에 금융감독원은 비침범성 유두성 요로상피성 암종 관련 분쟁사례에 대해 암보험의 보험금 지급기준 관련 분쟁해결 기준을 제시했다. 

해당 기준에 따르면 병리의와 임상의의 진단이 불일치할 경우 병리의의 병리검사 결과에 합치하지 않는 임상의의 진단으로는 약관상 보험금 지급사유인 암의 진단 확정이 인정되지 않을 수 있다.

즉, 병리검사 결과 여부에 따라 암보험의 보험금 지급기준 적용이 달라진다는 것이다.

백 연구위원은 보고서를 통해 암보험금 지급 대상에 해당하려면 암보험 약관에서 정한 바에 따라 암의 진단 확정을 받는 것이 필요하다고 지적했다.

그 이유는 암보험은 피보험자가 보험기간 중 암보장 개시일 이후에 암으로 진단이 확정됐을 때에 진단급여금과 치료비 등을 보장하는 보험으로, 암보험금 지급 대상에 해당하기 위해서는 약관에서 정한 바에 따라 암의 진단 확정을 받는 것이 필요하기 때문이다.

특히, 암보험 약관에서는 일반적으로 “암의 진단 확정은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 진단은 ▲조직(Fixed Tissue)검사 ▲미세바늘흡인(Fine Needle Aspiration)검사 ▲혈액(Hemic System)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다”라고 명시하고 있다.

만약 피보험자가 위와 같은 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거를 가지고 있어야 한다.

물론, 병리학적 진단과 임상학적 진단 중 의학적으로 어떤 방법이 더 합리적이라고 말하기는 어려울 수 있다.

그러나 백 연구위원은 “암보험 약관에서는 둘 중에서 좀 더 객관적인 방법이라고 할 수 있는 병리학적 진단에 따르도록 원칙을 정해놓은 것으로 이해된다”라는 견해를 밝혔다.

이어 “암보험 약관에 의하면 원칙적으로 암의 진단 확정은 조직검사 등을 통한 병리학적 진단에 따르되, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 예외적으로 임상학적 진단도 인정된다”라면서 “이는 피보험자의 신체 상태나 종양의 발생 부위 등의 이유로 병리학적 검사를 진행하는 것이 물리적으로 어려운 경우 등으로 제한적으로 해석된다”라고 덧붙였다.

따라서 백 연구위원은 암보험 약관상 암의 진단 확정은 임상의사가 내린 진단이 암보험 약관상 암의 진단 확정으로 인정되기 위해서는 병리과 의사의 병리검사 결과를 토대로 그 결과에 합치하는 진단을 내린 경우여야 하며, 경우에 따라서는 임상의사가 암으로 진단하더라도 암보험금 지급 대상에 해당하지 않는 상황도 생길 수 있다는 점을 유의해야 함을 강조했다.