“심결 지급 2~3년 후 소급환수 비정상적 조치”

몰아서 환수 후 업무정지 및 과징금까지 추징 부당 “전산심사 결함 보완 전까지 일체의 소급환수 절차 중단하라”

대한의원협회가 심평원이 급여기준을 충족하지 못한 진료행위 청구분에 대해 전산심사에서 걸러내지 못하고 심결 지급한 뒤, 추후 파악해 요양기관에 관련 자료를 요구하고 현지조사 등을 통해 부당청구로 몰아 환수하는 일은 즉시 중단돼야 한다고 촉구했다.

대한의원협회는 14일 서울 코엑스 E홀(3층)에서 제11회 추계 연수강좌를 개최하고 기자간담회를 가졌다.

작년 코로나 사태 이후 잠시 주춤하던 현지조사 대신 비대면 방식으로 조사가 이뤄지고 있는 가운데, 최근 다시 방문조사가 재개되고 있는 상황.

하지만 이 과정에서 전산심사에서 심결 지급된 진료비에 대해 뒤늦게 급여기준 미비임을 들어 심평원이 부당청구로 몰고 소급 환수하고 있다는 게 의원협회의 주장이다.

이에 대한 예시로 의원협회 유환욱 회장은 ‘접구개신경절차단술’을 들었다. 

유 회장에 따르면, 뇌신경 및 뇌신경말초지차단술-접구개신경절(LA234000)의 경우 C-arm(씨암)이라는 장비로 촬영하면서 시술 후 청구하는 항목이지만, 최근 초음파나 육안으로 보면서 시술하고 청구하는 경우가 종종 있었다는 것. 하지만 급여기준 상 반드시 C-arm을 보면서 시술하도록 되어 있어, 초음파 등으로 보면서 시술할 경우 아무리 정확하게 시술을 해도 청구를 할 수 없다는 설명이다.

그럼에도 일부 회원들이 급여기준을 잘 모르고 청구한 경우가 있는데, 문제는 심평원이 전산심사로 심결 지급을 해오다 수개월에서 심지어 수년 후에 이를 문제 삼아 소급환수를 하고 있다는 것이다.

유 회장은 “과거에는 이런 행위들은 C-arm 영상 자료를 심사 당시 받아서 심결을 했으므로, 자료가 없다면 심사조정(삭감)을 당하거나 추가로 제출하곤 했었다”라며 “그런데 심평원의 심사가 대부분 전산으로 바뀌면서 급여기준 미비를 걸러내지 못하고 추후에 잔뜩 쌓아서 소급 환수하는 악순환에 빠지고 있다”고 지적했다.

이어 “의사 회원들이 처음부터 영상 자료가 없을 경우 청구가 안 된다는 것을 알았다면 이후 영상 자료를 청구 시 첨부하거나 아예 시술이나 청구를 하지 않았을 것”이라며 “그런데 심평원에서 제대로 심사하지 못해서 수개월 내지 2~3년 지난 후 급여기준 미비로 누적해서 환수한다면 그 피해가 이만저만이 아니다”라고 질타했다.

이에 대한 피해는 오롯이 의사들에게 가고 있다는 한탄 섞인 말도 있었다.

의원협회 송민섭 부회장은 “3년 치를 거꾸로 올라가서 소급해서 환수하는 게 문제인데, 일정 금액을 반납하는 것은 할 수 있겠지만 그 금액이 턱없이 크면 업무정지 등 행정적인 처분을 맞게 되는 것”이라고 푸념했다.

‘청구 전에 급여 기준을 세심히 확인해야 하지 않았느냐’, ‘대부분의 의사들은 수많은 급여기준을 다 외우고 있지 못하다. 그런데 청구했더니 삭감 당하면 그때서야 급여기준을 확인하곤 한다’, ‘시간이 한참 지난 후에 몇 달 몇 년 치를 부당청구로 몰아서 환수한다면 우리는 어떻게 견딜 수 있겠느냐’ 등 협회 회원들의 볼멘소리도 지속적으로 나오고 있는 상황.

유 회장은 “전산심사 결함으로 기 지급된 진료비를 소급 환수하는 경우는 비단 이것뿐만 아니다. 이런 문제가 발생했으면 급여기준을 개선하고 전산심사의 기술적 방식을 보완해야 하는데, 그런 노력은 없이 무조건 몰아서 환수하겠다고 하니 이는 심평원의 문제를 요양기관에 전가하는 게 아니고 무엇인가”라고 반문하며 “사전 통보나 계도 없이 기 지급한 진료비를 소급해서 환수하면서 업무정지 및 과징금까지 추징하는 것은 요양기관에 대한 재산권 침해에 해당될 수도 있다”고 의의를 제기했다.

그러면서 그는 “심평원이 발족한지 20년이 넘었지만 아직 의사들에게 충분한 신뢰를 얻지 못하고 있는 이유가 이런 것”이라며 “최근 심사 건수의 다수가 전산으로 바뀌면서 업무가 선진화됐다고 하는데, 이런 것조차 해결하지 못하면서 무슨 심사체계 개편을 주장하는지 모르겠다. 문제가 된 전산심사의 결함을 보완하기 전까지는 일체의 소급환수 절차를 중단해 달라”고 강력히 요구했다.

한편, 의원협회는 해당 건을 비롯한 각종 소급환수 건에 대해 회원들의 각별한 주의를 당부하며, 급여기준이 모호하거나 제도 상 결함이 있어 피해를 입은 회원이 있다면 언제든지 협회와 상의해달라고 안내했다.