“피부과 허위-부당청구 사례 13건 공개”

허위 청구 및 산정기준 위반 등 13가지

피부과 허위청구 및 부당청구 사례는 ‘내원일 허위 청구’ 및 ‘진찰료 산정기준 위반’ 등 13가지 정도인 것으로 조사됐다. 
 
건강보험심사평가원 정동극 부장은 대한피부과개원의협의회 춘계학술대회에서 보험실사 및 보험청구에 대한 발표를 통해 이 같은 사례들을 소개했다.
 
정 부장이 발표한 피부과 허위 청구 및 부당청구 사례는 허위청구의 경우 *내원일 허위(증일)청구 *무자격자가 시행한 행위료 청구 *미실시 행위료 등 청구 *비급여대상 진료비용 이중청구 등이다.
 
부당청구에는 *진찰료 산정기준 위반 청구 *수련의 진료비용 청구 *차등수가 산정기준 위반 청구 *의약품 증량청구 *의약품 실거래가 위반 청구 *의약품 대체청구 *행위료 대체청구 *비급여대상 진료비용 청구 *본인부담 과다징수 등의 항목이 포함된 것으로 나타났다. 
 
각각의 사례를 구체적으로 살펴보면 <표1>, <표2>와 같다.
 
<표1> 허위청구 사례           





내원일 허위(증일)청구

[사례] 일부 수진자의 경우 월1회 내원해 진료했으나 진료기록부에 여러번 내원한 것으로 미리 기록하고 진찰료 및 주사료 등 진료내역을 청구


무자격자가 시행한 행위료 등 청구

[사례] 대상포진 상병에 간호조무사가 피부과 처치(저18-나(1))를 시행하고 청구


미실시 행위료 등 청구

[사례1] 미생물현미경검사(나400-가)를 실시하지 않고 청구
[사례2] 실제로는 9일 내원해 3일 주사했으나 9일 주사한 것으로 청구


비급여대상 진료비용 청구

[사례] 비급여대상인 점, 검버섯, 잡티제거 등을 치료해 해당비용을 비급여로 징수했음에도 급여대상 상병인 ‘알레르기성 접촉피부염, 상세불명의 모낭장애’등 상병을 붙여 진찰료, 처치료 등 이중 청구 ⇒ 비급여대상 진료 후 원외처방전을 건강보험으로 발행해 약국에서 약국약제비를 청구하게 함
 
                       
<표2> 산정기준위반 등 부당청구





 

사례

해당법령

예시 및 비고


진찰료 산정기준 위반청구

[1] 09시 이전에 내원(접수)하고 09시 이후에 진료한 경우에도 야간 가산율을 적용해 청구
 

*진찰료 야간가산 적용기준(고시:세부사항)
-외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 국민편익을 제고하기 위해 환자가 야간가산기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시간을 기준으로 함(재진기본진찰료 소정점수의 30% 가산)

1) 환자가 평일 08시 55분에 내원해 진료개시가 09시 05분에 이뤄진 경우 야간가산을 적용할 수 없음
2) 환자가 평일 17시 55분에 내원해 진료개시가 18시 05분에 이뤄진 경우 야간가산을 적용할 수 없음


[2]해당상병의 치료가 종결되지 않고 계속 내원한 경우에도 초진진찰료로 산정

*제1장 기본진료로 산정지침1, 진찰료(4)
*(고시:상대가치점수)
*해당상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원 간격에 상관없이 재진환자로 본다. 또한 완치여부가 불분명해 치료의 종결여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원시 재진환자로 본다.

 


[3]환자가족이 내원해 진료담당의사와 상담한 후 약제 및 처방전만을 수령 또는 발급한 경우 재진진찰료 소정점수의 100%를 청구

*재진진찰료 주)5항(고시:상대가치점수)
⇒환자가 직접 내원하지 않고 환자가족이 내원해 진료담당의사와 상담한 후 약제 또는 처방전만을 수령 또는 발급하는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정한다.

 


수련의 진료비용 청구

[1]소속 수련병원장의 승인을 받지 않은 수련의로 하여금 진료하게 하고 요양급여비용으로 청구함
⇒동 수련의 원외처방전을 발행해 약국약제비를 요양급여비용으로 청구케 함

*의료법 제55조에 의한 「전문의의수련및자격인정등에관한규정」 제14조
*전공의는 의료기관을 개설하거나 기타 다른 직무를 겸직하지 못한다.
*보건복지부 행정해석(2003. 5. 13)
-전공의가 수련병원이 아닌 의료기관에서 건강보험 급여 청구를 할 경우에는 요양급여비용을 지급하지 않도록 조치

 


차등수가 산정기준 위반청구

[1]의사 1인은 시간제로 근무함에도 상근하는 것으로 신고해 진찰료 차등수가 산정기준을 위반하여 청구

*의사 또는 약사의 차등수가 적용기준(고시:세부사항)
-차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법시행규칙 제12조제3항 및 제4항의 규정에 의해 요양기관현황통보서로 통보된 상근자를 원칙으로 하되, 다음 기준에 해당되는 경우에도 인정함.
-다음-
가. 계약직근무자는 근무시간 등 근무조건이 정규직근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함.
나. 시간제․격일제 근무자는 주3일 이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정함.

 


의약품 증량 청구

[1]-병변내 주입요법시, 트리암시놀론주 50mg 0.4ml(104원)를 2ml(520원)로,
-리도카인주 0.4ml(11원)를 4ml(111원) 또는 8ml(223원)로.
-주사용증류수 1.2ml(9원)를 4ml(31원) 또는 8ml(62원)로 청구

*심사청구서, 명세서 서식 및 작성요령(고시)제4조에 의한 세부작성요령중 일부사용약제청구방법
-분할투여가 가능한 약제를 등재규정의 일부만 사용한 경우 금액산정은 1일 투여량 및 총 투여일수를 곱합 후 (원) 미만은 4사5입

*보건복지부 행정해석(1994.10.6)
-주사약제의 경우 실 주사량에 따라 약가를 산정함이 원칙이므로 1바이알을 2사람 이상에게 나눠 주사했으므로 그에 상응하는 약가를 산정 청구할 것이며,
-1바이알 중 부분량을 한사람에게 주사하고 나머지 양을 보관상 문제 등으로 부득이하게 폐기한 경우에는 Ample제제와 마찬가지로 1바이알의 약가를 산정할 수 있는 것임.


의약품 실거래가 위반 청구

[1]맥페란주사액 2ml를 189원에 구입하고 상한 금액인 305원으로 청구
[2]동광리보스타마이신주1g을 30원에 구입하고 상한금약인 600원으로 청구

*국민건강보험시행령 제24조의3
-약제, 치료재로에 대한 비용은 보건복지부 장관이 고시하는 금액의 범위안에서 요양기관이 당해 약제 및 치료재료를 구입한 뒤 금액으로 한다.

 
 
최지현 기자([e-mail])
2006-04-05