내년 하반기 요양급여 ‘가감지급제’ 운영

1년간 시범사업 실시…요양급여 적정성 평가 추진

정부는 시범사업으로 2007년 하반기부터 요양급여 적정성 평가에 의한 요양급여비 가감지급 제도를 운영할 방침이다.
 
정부는 이를 위해 내년 상반기에 가감지급제도 시범사업에 대한 계획을 확정하고  시범사업 참여 요양기관 모집, 전담조직 등 추진체계를 구축하는 한편 하반기 부터 1년간 *평가지표 타당도·신뢰도 검증 *사업지침서 개발·보급 *참여병원 교육 *평가정보시스템 구축·운영 *시험평가 시행·보완 등 추진하게 된다.
 
이같은 내용은 8일 오후 2시 여의도 전경련회관서 열리는 '요양급여 적정성 평가결과 활용을 위한 심포지엄'에서 심평원 김윤 상근평가위원이 '우리나라에서 평가결과에 따른 가감지급 적용방안'에  대해 연제에서 발표된다.
 
사전 배포된 자료에서 김 위원은 가감지급제도가 시행되면 *근거중심의학에 따른 진료수행 유도 *재원기간 및 응급실 방문의 적정성평가, 만성질환자에 대한 적절한 의료서비스 제공(환자의 악화 감소) *비용과 질에 대한 구매자 인식 제고 등의 효과를 있을 것으로 전망했다.
 
김 윤 위원은 요양급여비 가감지급제도는 국민·의료계·정부·심평원간 의료의 질 향상을 위한 거시적 차원의 사회적 합의가 필요하다고 보고 앞으로 의료비 절감과 부적절한 합병증과 사망을 예방하기 위한 질 높은 의료서비스가 가능한 이 제도를 도입해야 한다고 주장했다.
 
김 위원은 우선 이 제도의 대상기관 선정을 위해 *전 요양기관 대상 전면 시행 *희망 요양기관 *희망요양기관+공공의료기관 참여 권고 등 3가지 방안을 제시했다.
 
또한 지표질환과 가감지급사업 대상기관은 *제왕절개술 938개소 폐렴 439개소 *뇌졸중363개소 *슬관절 132개소 *고관절 103개소 *급성심근경색 100개소 등이다.
 
앞으로 시범사업 참여를 유도하기 위해 가감지급 시범사업 참여 요양기관에 대해서는 진료비 심사를 면제하는 방안을 도입해야 한다고 제안했다.
 
이와 함께  심사면제는 질환구성 보정 진료비 수준이 동일 요양기관 유형의 평균 질환구성 보정 진료비 이하일 경우 *해당기관-참여기관의 진료비 청구건 전체 *해당 진료과 *해당 질환 등의 방안을 지적했다.
 
특히 시범사업 추진을 위해 심평원 산하에 복지부, 참여요양기관, 건보공단, 시민공익대표로 '시범사업 운영협의회'가 구성되며, 또한 가감지급사업단에는 개발팀·운영팀·질 향상 지원팀·정보팀 등이 운영되도록 했다.
 
이에 따라 요양급여 가감지급제의 시범사업은 내년 상반기 준비기간을 거쳐 하반기부터 1년간 시범사업 기반구축을 완료한 뒤 오는 2007년 하반기부터 1년 6개월간 시범사업이 본격 실시된다.
 
특히 2007년 하반기부터는 *1차(6개월) 시범사업-가산만 *2차(6개월)-가산만 *3차(6개월)-가산 및 감액 모두 시행된다.
 
김 위원은 요양급여비 가감지급의 적정성 평가에 대한 법률적 근거(건강보험법 제43조5항, 시행규칙 11조)가 미흡하기 때문에 이를 감안하여 앞으로 '질 평가 자료제공' 근거를 건강보험법에 마련('심평원이 제43조 규정에 의한 요양급여 적정성평가에 필요한 자료제출을 요양기관에 요구할 수 있으며 요양기관 정당한 사유가 없는 한 이에 응해야 한다')하여 법적 근거를 강화해야 한다고 언급했다.
 
장영식 기자([e-mail])
2005-11-08