원외처방 약제비심사결과 등 EDI통보 실시

심평원, 정산심사내역 등 내년부터 시행…요양기관 불편 최소화

그 동안 서면방식으로 통보됨에 따라 심사결과와 연계확인 등 요양기관의 애로점이였던 ‘원외처방약제비 심사결과’와 ‘정산심사내역’이 EDI통보 방식으로 변경된다.
 
건강보험심사평가원(원장 신언항)은 요양기관의 불편함을 최소화하기 위해 ‘원외처방약제비심사결과’와 ‘정산심사내역’ 등을 EDI로 신속·용이하게 통보받을 수 있도록 관련 EDI 통보서식 5개를 개발해 보건복지부에 건의, 최근 통보서식이 신설·고시됨으로써 내년1월부터 적용할 예정이라고 24일 밝혔다.
 
심평원측은 “현재도 통상적인 심사결과는 EDI 방식으로 송·수신되고 있으나, ‘원외처방약제비심사결과’와 ‘정산심사내역’은 서면방식으로 통보됨에 따라 EDI 청구 요양기관은 당초 심사결과와 연계확인이 불편한 등의 애로점이 있었다”며 “최근 요양기관의 EDI 청구율 증가에 맞추어 원외처방약제비 심사결과 등도 EDI로 통보받을 수 있도록 개선한 것”이라고 밝혔다.
 
이에 따라 내년부터는 심사결과통보와 동시에 원외처방약제비 심사결과를 통보받을 수 있고, 원외처방약제비 정산심사내역도 정산심사내역과 함께 통보될 수 있게 된다.
 
또 통보범위도 대폭 확대해 현행 4항목에서 분류코드, 단가, 일투 인정횟수 및 총투 인정횟수등 4항목을 추가로 통보키로 했다.
  
이번에 신설된 EDI(Mig) 서식으로는 *원외처방약제비 심사결과통보서를 비롯해 *요양급여비용 정산심사내역서 *의료급여비용 정산심사내역서 *원외처방약제비 정산심사내역서 *원외처방약제비 심사결과(추가)통보서 *심사결과(정산심사내역) 및 원외처방약제비 심사결과(정산심사내역) 동시 통보 등이다.
 
이와함께 확대된 심결통보범위로는 *원외처방약제비 심사결과 및 정산심사내역 통보시 현행 줄번호, 코드(Ⅰ/Ⅱ), 조정사유, 조정금액 등 4항목에서 분류코드, 단가, 일투 및 총투 인정횟수 등 4항목을 추가해 8항목으로 확대했다.
 
심평원 관계자는 “아직 서면으로 청구하고 있는 일부 요양기관도 적극적인 EDI 청구 참여를 통해 원외처방약제비 심사결과와 정산심사내역도 신속·용이한 EDI로 통보받을 수 있기를 기대한다”고 밝혔다.
 
한편 복지부는 건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령에 대해 지난 14일 고시한 바 있다.
 
서동복 기자([e-mail])
2005-10-25