인증원, 이대목동병원 안전관리 실태파악 나서

보고시스템 작동하지 않은 과실 등 철저한 개선 요구

의료기관평가인증원(원장 석승한)은 최근 발생한 대학병원의 진료 착오 사건으로 인해 야기되는 중대한 의료과실을 방지하기 위하여 대책 마련에 나섰다고 1일 밝혔다.

지난 달 30일, 한 언론을 통해 서울 이대목동병원에서 좌우가 바뀐 엑스레이 필름 영상을 바탕으로 넉 달 동안 578명의 환자를 진료한 사실이 드러난 것과 관련된다.

인증원은 지난 달 30일, 사건이 발생한 병원을 방문하여 영상의학과, 의료질향상팀 및 병원 경영진을 만나 보도된 내용의 사실관계를 확인했다.

코와 관련된 질환이 의심되는 환자의 엑스레이 촬영결과를 영상저장전송시스템에 좌우를 바꿔 입력한 방사선사의 착오를 파악하였다. 이러한 잘못된 자료를 바탕으로 진료를 받은 환자는 ▲양쪽 코에 문제가 있거나 정상이었던 사례가 455건, ▲한쪽 코에만 문제가 있어 좌우가 바뀐 사례가 123건이고 이 중 소아환자가 23명이었다.

한쪽 코에 문제가 있다는 진단을 받은 모든 환자에 대해 좌우가 바뀌어 수술한 사례는 없음을 확인했다.

인증원은 이러한 오류가 발생했음에도 불구하고 보고시스템이 제대로 작동하지 않아 과실이 발생한 부분에 대해 병원에 철저한 개선을 요구했다. 사건보고서 및 근본적인 원인분석보고서, 향후 개선방안 및 모니터링 계획 등을 요청하였으며, 사건처리를 위한 내부 회의자료 등도 함께 검토할 예정이다.

또한, 이러한 유사사례가 발생되지 않도록 사건에 대한 원인을 면밀하게 분석하고 그 정보를 병원 간에 공유하며, 의료기관의 환자안전관리 체계 실태를 파악하는 등 사후대책을 마련할 계획이다.

석승한 원장은 “현재 국회에 계류 중이나, 향후에는 ‘환자안전 및 의료 질 향상에 관한 법률안(환자안전법)’을 바탕으로 의료기관의 자발적인 보고체계를 구축하여 환자안전과 의료서비스의 지속적인 질 관리 활동을 수행해갈 것”이라고 말했다.

환자안전법은 의료기관이 의료사고 및 실수 등을 자발적으로 보고할 수 있게 하고 이를 분석하여 공유, 배포하도록 해 동일한 사고가 재발하지 않도록 하는 내용을 포함한 법안이다.