이번 ‘2024년 제19차 건강보험정책심의위원회’서 논의된 사항은?

코로나19 치료제 건강보험 적용…본인부담금 현행 5만원 수준 유지

코로나19 치료제에 대해 건강보험이 적용되며, 중증 재택의료 환자 방문진료 본인부담 경감되고, 심폐소생술 시 기도 확보를 위한 ‘상후두 기도 유지기’ 사용 요양급여와 NK세포 활성도 검사 요양급여가 변경된다.

보건복지부는 9월 26일 2024년 제19차 건강보험정책심의위원회를 개최했다고 밝혔다. 

건정심은 이번 회의에서 ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(신약 등재, 사용범위 확대 및 약제 상한금액 조정), ▲선별급여 적합성 평가에 따른 ‘기본형·기능성 상후두 기도 유지기’ 요양급여 변경(안), ▲선별급여 적합성 평가에 따른 ‘NK세포 활성도 검사-[정밀면역검사]’ 요양급여 변경(안), ▲ 건강보험 비상진료 지원방안 연장을 의결하고, ▲일차의료 방문진료 시범사업 개선(안)을 논의했다.

◆‘약제급여 목록 및 급여상한금액표’ 개정

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용을 살펴보면, 코로나19 신약이 등재되고, 난소암 치료제 사용범위 확대 및 약제 상한금액 조정된다.

구체적으로 2024년 10월 1일부터 ▲진행성 난소암 ▲난관암 ▲일차 복막암 환자 치료제(성분명: 니라파립토실산염일수화물)에 대한 급여범위 확대 및 상한금액이 인하돼 건강보험을 신규 적용하게 되며, 10월 이후 코로나19 치료제의 건강보험이 적용된다. 

난소암 치료제는 ‘1차 백금기반요법에 반응한 난소암 관련 유전체 불안전성인 경우를 추가한 상동재조합결핍 양성 유전자변이가 있는 ▲진행성 상피성 난소암 ▲난관암 ▲일차 복막암 유지요법’에서 급여가 가능하도록 사용범위를 확대해 환자의 경제적 부담을 완화한다.

이를 통해 진행성 난소암 환자는 그간 1인당 연간 약비용 약 4100만원을 부담했으나, 이번 건강보험 적용으로 연간 투약비용이 약 205만원(본인부담 5% 적용 시) 수준으로 줄게 된다.

또한, 그간 코로나19 치료제는 질병관리청에서 구매·공급했으나, 오는 10월 이후에는 코로나19 치료제 2종(팍스로비드정, 베클루리주)에 대해 건강보험이 적용되게 된다. 

아울러 보험 등재와 함께 관련 법령 개정을 추진해 환자 본인부담금을 현행 5만원 수준으로 유지할 수 있도록 경감하는 등 코로나19 환자에게 안정적으로 치료제가 공급될 수 있도록 지원할 계획이다.

◆일차의료 방문진료(의과) 시범사업 개선

정부는 의료기관에 내원하기 어려운 재가 거동불편 환자의 의료접근성 향상을 위해, 동네 의원 의사가 환자의 집을 직접 방문하여 의료서비스를 제공하는 일차의료 방문진료 시범사업을 2019년 12월부터 시행 중이다.

이번 건정심 회의에서는 건강보험 방문진료 활성화 및 중증 재택의료 환자 이용 부담 완화를 위해 시범사업을 개선하기로 결정했으며, 오는 11월부터 시행 예정이다.

개선사항으로는 일차의료 방문진료 참여를 재택의료센터로 지정된 병원급 의료기관(지방의료원)으로 확대한다.

대상자는 재택의료 필요도가 높은 중증환자로, ▲장기요양 1·2등급 판정자 중 와상환자 ▲의료기기 사용(산소치료, 인공호흡기) 중증 재택환자에 대해 방문진료 수가 본인부담을 15% 수준인 1만9000원으로 경감해 의료이용을 확대한다. 

의료기관의 대상환자 자격 조회 화면 및 환자의 본인부담 경감 청구를 위한 전산시스템 개발 등을 고려하여, 본인부담 경감은 11월 이후 시행 예정이며, 일차의료 방문진료 사업 확대를 위해 ‘24.10월 중 참여기관을 추가 공모할 예정이다. 

◆‘선별급여 적합성 평가에 따른 상후두 기도 유지기 요양급여’ 변경

‘상후두 기도 유지기’는 기도 확보가 필요한 상황에 후두경 없이 구강으로 삽입하는 방식으로 후두 입주변을 폐쇄해 호흡을 유지할 수 있도록 하는 치료재료다.

이번 적합성 평가 과정에서는 해당 항목이 표준 기도 확보 방법에 해당하는 기관 내 삽입법과 비교했을 때 후두 입구 주변 공기 누출 가능성 등으로 인해 안정성은 다소 낮으나, 경추 부상 등으로 인해 기도 삽관법을 적용할 수 없는 경우나 불가피하게 상대적으로 숙련도가 낮은 인력이 사용해야 하는 경우 등에 후두경 없이 빠르게 기도를 확보할 수 있다는 점에 대해 집중적으로 논의했다.

논의 결과, 해당 항목을 심폐소생술 등의 상황에서 사용할 때는 의학적 타당성이 있고, 치료 효과성 있는 경우로, 비용효과성은 불분명하나, 임상 현장에서는 표준 기도 확보 방법 사용이 어려운 경우 선택하게 된다는 점을 고려해 대체 불가능한 것으로 판단하고, 사회적 요구도는 높은 경우로 보아 본인부담률 결정 기준상 필수급여 전환에 해당하는 것으로 판단했다.

그 외의 상황에서 사용하는 경우(전신마취 등)는 치료 효과성, 대체 가능성 등의 평가척도 변동 없는 것으로 판단해 현행과 같게 선별급여 본인부담률(50%)이 적용하는 것으로 결정했으며, 특히 이번 건정심에서는 적합성 평가 결과를 바탕으로 해당 항목의 응급상황에서의 사용에 한해 필수급여 적용을 결정했다.

◆‘선별급여 적합성 평가에 따른 NK세포 활성도 검사 요양급여’ 변경

‘NK세포활성도검사’는 위암·전립선암 환자를 대상으로 세포면역 활성도를 측정해 치료 경과를 모니터링하는 검사로, 2021년 진행된 1차 적합성 평가에서는 임상적 유효성이 여전히 확인되지 않은 것으로 평가돼 본인부담률을 ‘80%→90%’로 상향 조정하고, 검사 대상을 위암·전립선암으로 한정해 환자당 1회 인정하고, 검사 유용성 설명 및 활용계획 등을 설명한 동의서 작성·보관 및 진료기록부 기록 등의 급여기준을 신설했던 바 있다.

이번 2차 적합성평가 과정에서는 의학적 타당성이 불분명한 비급여 전환 항목에 해당하는 것으로 보았으며, 이는 2020년과 2024년의 의료기술재평가 결과와 ▲대한진단검사의학회 ▲대한면역학회 ▲대한암학회 등 유관 학회와 전문가 자문회의 의견을 바탕으로 한 판단이다.

이번 건정심에서는 적합성 평가 결과를 바탕으로 하여 해당 항목에 대한 비급여 전환을 결정했다.

보건복지부는 이에 대해 유관 학회에서 공통적으로 의학적 타당성이 불분명한 것으로 판단한 점을 존중한 결정”이라고 밝히며, “1차 적합성 평가 이후 전체 사용량이 약 80% 가까이 급감한 임상 현장 상황도 고려했다”라고 말했다.

더불어 “의학적 타당성이 불분명하여 비급여로 전환되는 사례인 만큼, 검사의 유용성과 활용계획에 대해 의사와 환자 간 신중한 논의를 통해 사용 여부를 판단하는 것이 필요하다”라고 당부했다.

◆비상진료 건강보험 지원방안 연장

보건복지부는 의사 집단행동 대비 중증·응급 환자 진료공백 방지를 위해, 비상진료 건강보험 지원방안을 수립해 지난 2월 20일부터 시행 중이다.

이날 회의에서 정부는 비상진료 장기화 상황에서도 응급·중증환자의 진료 공백을 방지해, 환자 불편을 최소화하기 위해 월 약 2085억원 규모의 ‘비상진료체계 건강보험 지원방안’ 연장을 의결했다.

구체적 지원방안으로는 우선 응급실과 상급종합병원이 응급·중증 환자 진료에 집중 대응할 수 있도록, 경증 환자에 대해 병·의원급으로 회송한 경우 보상을 강화하고, 응급환자의 신속한 전원 및 중증 환자가 신속하게 배정될 수 있도록 보상을 강화하며, 응급실 진찰료 및 심폐소생술 등 응급실에서 시행하는 의료행위 보상을 강화했다.

병원 내 중환자 및 응급상황 발생 시 신속하게 대응할 수 있도록 전문의가 중환자 및 입원환자 진료 시 정책지원금을 지원하고, 비상진료 기간 중증환자 입원에 대한 보상을 강화하며, 특히 지난 3~7월 전년 동기간 대비 응급진료 현황 분석 결과에 따르면, 중증환자진료체계를 유지하고 있으나, 권역 및 지역 응급의료센터에 방문한 중증 환자가 전년 대비 소폭 감소해 응급의료센터의 진료 역량을 강화하기 위한 추가 지원방안도 연장했다.

또한, 올해 추석연휴 대비 응급의료센터의 중증·응급환자 진료 인프라 유지를 위해 ▲권역·전문 응급의료센터 250% ▲지역 응급의료센터 150% 등으로 한시 인상한 전문의진찰료 추가 가산과 권역·전문·지역 응급의료센터 200% 내용의 중증·응급수술에 대한 추가 가산을 연장 지원한다.