의료자문 받아야 보험금 지급 가능?…“소견서 보내도 의료자문 요구”

변호사 "백내장 사례 확장 적용 말아야" 보험사 "장기입원 확인돼 의료자문 받아볼 것을 안내"

실손의료보험 보험금 지급과 관련해 의료자문이 악용되고 있다는 의혹이 제기되고 있다.

26일 한국암환자권익협의회에 따르면 A보험사의 보험금 지급 담당자가 바뀐 이후부터 보험급을 지급받으려면 의료자문에 동의해야만 지급할 수 있다는 악용사례 및 그로 인해 보험금 지급이 무기한 지급되고 있다는 피해사례들이 쏟아지고 있다.

대표적인 사례들을 살펴보면 유방암 판정을 받고 병원 입원 치료와 통원치료를 받던 여성 B씨는 올해 3월부터 항암치료를 위해 C요양병원에 재입원하게 됐는데, 이전까지만 해도 보험금 지급이 잘 이뤄졌던 것과 달리 보험사측으로부터 의료자문이 필요하다는 안내를 받게 됐다.

의료자문이 필요한 이유로는 B씨가 제출한 서류가 지목됐는데, B씨가 제출한 서류로 보험금 지급여부를 심사하기에는 부족하므로 의료자문이 필요하다는 안내를 보험사로부터 받은 것으로 전해졌다.

그러나 B씨는 총 2차례에 걸쳐 보험사에서 안내 및 희망하는 양식을 작성해 충분한 자료를 보냈다고 반박했다.

특히 항암 치료 등에 사용된 의약품 등이 어떠한 의약품들이고 유방암 치료에 효과가 얼마나 어떻게 효과가 있는지 등이 적힌 논문 등이 포함됐음에도 불구하고 “해당 논문에 적힌 효능이 특정 조건의 집단을 표본으로 했기 때문에 해당 사항이 없다”라는 안내와 함께 의료자문을 미동의하자 5개월치 병원비 밀린 상황에서 부지급을 통보했다고 비판했다.

심지어 B씨는 A보험사의 보험금 지급 여부 등을 안내하는 담당자 D씨로부터 의료자문 관련 사전에 안내를 받아본 적도, 보험 가입 시 관련 조항을 보지도 못했으며, 통화 과정에서 밀린 5개월치 보험금 중 1개월만 지급해줄 터이니 그만 항의하라는 답변까지 받은 사례를 밝히는 등 억울함을 호소했다.

또 다른 피해자인 E씨 또한 A보험사가 의료자문을 핑계로 올해 3월분부터 보험금을 지급받지 못하고 있음을 주장했다.

특히 E씨는 “의료진 소견서도 제출했음에도 불구하고 A보험사 측은 의료자문만 고집했으며, 의료자문을 받아야 보험금 지급을 검토할 수 있다는 것이 회사 방침이라는 안내를 받을 수 있었다”라고 토로했다.

이뿐만 아니라 E씨는 A보험사의 보험금 지급 담당자인 D씨에게 타 보험사에서는 보험금 잘 지급해주는데, 어째서 A보험사의 방침이 변경된 것인지에 대해 항의하자 D씨로부터 “다른 보험사에서는 아마 소송하고 있는 걸로 알거든요?”라는 답변을 들을 수 있었고, “지금까지 받았던 것도 다시 반환하고 싶냐?”라는 말까지 듣게 될 줄은 몰랐다고 말했다.

이에 대해 A보험사 관계자는 보험금 청구 사례별로 의료자문이 필요하거나 지급 거절 사유 등이 다르다면서 말을 아꼈다.

다만, “여성 B씨의 사례의 경우 287일을 입원하고 있는 것으로 확인돼 의료자문을 통해 심사가 필요하다고 판단된 것으로 보이며, 미동의시 의료자문을 받을 수 없게 됨에 따라 심사가 어렵다는 사실을 안내한 것으로 확인됐다”라고 밝혔다.

이와 같은 암 환자들의 피해사례에 대해 최근 백내장 수술 관련 보험금 지급심사를 보험사들이 강화하고 있는 가운데 백내장 사례를 암 환자들에게도 확장 적용해 보험금 지급거절의 사유로 삼고 있다는 지적이 제기됐다.

법무법인 소속의 한 변호사는 “의료자문은 보험사가 주로 과잉진료와 보험사기 등에 따른 보험금 과다 청구를 막기 위해 도입한 제도인데, 보험사가 고용한 자문의로부터 자문을 받아 보험사에 유리하게 해석하는 자문 방식으로 인해 소비자 피해가 늘어날 수 있는 상황”이라고 우려감을 드러냈다.

특히 “의료자문에서 의사가 환자를 대면하지 않고 서류만 보고 판단하는 것이 큰 문제이며, 금융감독원에서 의료자문과 관해 고객들에게 상세한 설명과 구체적인 절차를 고지하도록 요청하고 있는데, 해당 보험사의 경우 이러한 설명 및 절차 고지가 제대로 이뤄진 것 같지 않은 것으로 보인다”라고 견해를 밝혔다.

무엇보다 최근 금융감독원에서 보험사들에게 실손보험금 지급심사에 의료자문 행위를 남용하지 말 것을 권고하는 공문을 보낸 적이 있음을 안내하며, 암 수술을 받은 적이 있고, 치료를 일정 기간 받은 적이 있으며, 기존에 보험금이 지급됐다면 특별한 사정이 없을 경우 우선 보험금을 지급하고 추후에 보완서류를 요구하는 것이 맞다고 조언했다.

아울러 만약 의료자문이 이뤄지는 경우 결과에 대해 불복이 있으면 객관적인 제3의 기관의 병원 전문의에게 자문을 받도록 하는 절차가 이뤄져야 하며, 과도하게 보험금 지급을 거절하는 보험사를 상대로 감사원이 감사하는 절차도 이뤄져야 할 것으로 보인다고 덧붙였다.