내년부터 보험료율 등 조정 결정시기 6월로 당겨

예산안 편성시 적용 보험료율과 실제 보험료율 차이 해소

건강보험 수가, 보장성 및 보험료율 조정 결정시기가 내년부터 6월로 변경된다.

보건복지부(장관 임채민)는 24일 14시 제13차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 열고 ▲건강보험 수가, 보장성 및 보험료율 조정 결정시기 변경(안) ▲7개 질병군 포괄수가 고시 개정(안) ▲건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 개정(안) ▲7개 질병군 포괄수가 적정성시범 평가(안) 등의 안건을 논의했다.

이날 건정심은 ‘건강보험 수가, 보장성 및 보험료율 조정 결정시기 변경(안)’을 심의, 예산안 요구 이전으로 앞당기기로 의결했다.

이에 따라 매년 11월경이던 수가, 보장성 및 보험료율 조정 결정시기가 내년부터 6월말로 변경(요양급여비용 계약은 5월말까지 체결)되면, 예산안 편성시 적용되는 보험료율과 실제 보험료율의 차이가 해소되어 국고지원액 산정의 정확성 및 재정운영의 안정성 제고에 기여할 것으로 기대된다.

복지부는 이를 위해 ‘계약기간 만료일의 75일 전까지’ 수가계약을 체결하게 한 현행 건강보험법 조항을 개정할 예정이다.

또 건정심은 의료행위전문평가위원회의 평가를 거친 신의료기술 등의 요양급여대상 여부 및 그 상대가치점수를 심의·의결했는데 선천성 희귀질환인 척추소뇌성운동실조증(제17형) 여부를 진단하기 위한 삼연기반복질환검사 등 6개 행위가 새로이 급여 인정키로 했다. 전립선암에 Iodine-125 영구삽입술 등 3개 행위는 비급여로 인정됐다.

한편 7개 질병군 포괄수가 적정성시범 평가(안) 보고가 있었는데 7개 질병군 포괄수가 적정성 시범평가를 금년 7월부터 시행하고, 내년 상반기중 평가지표 타당성을 검증해 최종 평가지표 및 기준 확정후 7월부터 본평가를 실시할 예정이다.

현재 시범평가 지표는 수차례 전문가 자문회의(전문가회의 3회, 관련학회 와 병협 의견수렴 2회)를 거쳐 마련했으며 ▲의료의 질(과정․결과) ▲청구 및 진료행태 ▲자료제출 충실도 등 3개 범주 18개 지표로 구성되어 있다.

또 의료계가 자발적으로 임상진료지침 및 병원 내 임상경로 등의 개발과 교육․보급․확대 등 질 향상 노력을 할 수 있도록 과감하게 지원하고, 의료서비스의 성과에 대해 인센티브를 제공하는 성과지불제(P4P, pay for performance)의 적용확대도 검토할 예정이다.

반면 이날 회의에서는 7월 전면 시행을 앞둔 7개 질병군 포괄수가 고시 개정안에 대해 상정은 했으나 의협의 강제시행 반발에 제대로 된 논의조차 못하고 소위로 회부했다.

이에 따라 7월부터 당연적용 할 예정인 병·의원급의 백내장·편도·맹장·탈장·치질·자궁수술 및 제왕절개분만 등의 포괄수가(입원환자 정액제) 수준에 대한 상정 안건은 소위에서 재논의가 이뤄질 예정이다.