단순 주사로 ‘자극치료’ 인정불가 급여비 환수

이의신청위 “진료기록부 등 객관적 자료 불충분” 기각

건보공단 이의신청위원회는 단순한 주사를 놓는다고 ‘자극치료’를 시행했다고 볼 수 없다며 이에 대한 요양급여비 환수처분은 정당하다고 결정했다.

환수처분을 받은 자극치료는 근육통 환자에세 주사를 놓은 후 그 부위를 중심으로 가능한 최대 관절 가동 범위로 3회 이상 관절운동(스트레칭)을 시행하고 온열치료 등을 병행하는 치료행위이다.

그러나 환수처분을 받은 요양기관은 자극치료 시에 수진자들에게 주사를 놓은 후 주사부위를 문지르고 주무르고 돌려주는 등의 마사지 행위를 충분히 실시했다는 주장하며 이의신청을 제기했다.

요양기관은 “건보공단은 수진자들에게 유선 조사한 결과 스트레칭이 없었다고 하지만 대부분 고령인 수진자들에게 정확한 설명 없이 불충분하게 조사가 진행됐다”며 “신청인이 유선 조사한 바로는 오히려 수진자들이 스트레칭을 받았다고 진술했다”고 주장했다.

또한, 신청인인 요양기관은 피신청인은 조사 과정에서 환수의 근거를 명확히 제시하지 못했으며, 신청인 본인이 아닌 배우자에게 확인서를 받는 등 전반적으로 부실하게 조사를 진행했다고 토로하며 환수처분이 부당하다며 이를 취하해 줄 것을 요구했다.

하지만 피신청인은 “수진자들에게 전화로 문의한 결과 주사만 맞았을 뿐 스트레칭은 받지 않았음을 확인했을 뿐만 아니라 일부 수진자들의 경우에는 아예 주사 자체를 맞지 않은 것으로 응답했다”고 반박했다.

이어 “신청인이 작성한 진료카드에도 MM131 코드만이 기재되어 있을 뿐, 자극치료를 실시했음을 확인할 수 있는 기록이 존재하지 않으므로 신청인이 MM131 코드로 청구한 요양급요비용을 환수한 것은 정당한 처분”이라고 말했다.

자극치료는 상대가치점수 제3절 전문재활치료료 부분에 나와 있는 치료항목들 가운데 하나로서 ‘근막내 동통유발점에 생리식염수나 국소마취제 등을 주사한 후 스트레칭 운동을 실시한 경우’에 산정한다.

이에 대한 요양급여적용기준은 ‘자극치료는 주사한 후 약 5분 정도 습기 있는 열을 가하고 스트레칭 운동을 실시하는 경우에 산정하는 수가’라고 규정하고 있다. 또한 자극치료와 다른 물리치료요법을 병행 실시하는 경우와 관련해 적용기준은 ‘표층열치료와 단순운동치료는 자극치료요법 시 시행되는 일련의 과정의로서 별도 산정할 수 없다’고 명시하고 있다.

즉, 이의신청위원회는 고시 내용에 의할 때 자극치료는 단순히 주사를 놓는다고 해서 산정할 수 있는 것이 아니며 이에 수반해 반드시 스트레칭 운동을 실시했을 때에만 산정할 수 있음을 알 수 있다고 본 것이다.

이의신청위원회는 “신청인은 충분히 실시했다고 하지만 진료기록부 등 객관적인 자료에 의해 뒷받침 되고 있지 못하고 있다”면서 “의료인에게 진료기록부를 작성하도록 한 취지는 진료를 담당하는 의료인 스스로 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록해, 이를 그 이후의 계속되는 환자 치료에 이용하도록 하지 위함”이라고 설명했다.

따라서 이의신청위원회는 “진료기록부 작성은 의료행위가 종료된 이후 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용될 수 있도록 하기 위함”이라면서 “이상을 종합해 판단하면, 신청인의 진료기록부 등 객관적인 자료를 찾기 어려움으로 이 건 처분은 정당하게 이루어진 것”이라고 이의신청을 기각했다.