동일상병 침구· 물리치료 중복청구 업무정지 합당

법원 “같은 목적으로 실시된 중복 진료 협진 의미 벗어나”

동일상병 환자에 대해 같은 목적으로 침구치료와 물리치료를 실시하고 한방병원과 양방병원에서 각각 요양급여비용을 산정, 공단에 청구해 수천만원을 지급받은 양·한방 협진의원에 요양기관업무정지처분이 내려졌다.

대법원은 최근 동일한 외래환자에게 같은날 한방의 투약과 침, 양방의 물리치료 등을 통증완화 및 증상치료 등의 동일목적으로 시행했다면 이는 협진의 의미가 아닌 중복진료로 보는 게 합당하다며 복지부를 상대로 모 양·한방협진의원이 제기한 요양기관업무정지처분 취소 소송을 기각했다.

관계법령에 따르면 양·한방 기관에서는 동일유형의 진료를 행한 경우 주된 치료가 이루어진 한방병원에서만 요양급여비용을 산정해 청구해야 한다.

그러나 모 양·한방 협진의원의 경우 양방기관인 A의원의 요양급여비용까지 보험자에게 청구했고, 소정의 처치료에 포함돼 수진자에게 별도 징수할 수 없는 의료기기 자재비용을 원고가 임의로 정한 금액으로 징수하는 등의 방법으로 부당청구를 한 것이 복지부 현지실사 결과 드러났다.

복지부는 이에 따라 한방과 양방의 투약과 침, 물리치료등의 치료의 원리 및 접근방법이 다르기는 하나 외래환자에게 동일상병에 대해 통증완화 증상치료 등 동일목적으로 실시된 진료이므로 중복진료라고 봐야 한다고 규정, 원고측인 모 양·한방의료기관에 대해 91일간의 요양기관업무정지처분과 99일간의 의료기관업무정지처분을 내렸다.

이에 해당 병원인 원고 측은 한방의 침·구치료와 양방의 물리치료는 그 치료목적이 다르므로 중복진료로 볼 수 없으며 외래환자에게 물리치료비용을 전액 부담하라는 것은 환자들에게 더 어려운 경제적 부담을 주는 것이라며 서울행정법원에 청구 취소 소송을 제기했다.

즉, 한방진료 후 병증을 완화시키키 위해 양방물리치료가 필요한 경우 양·한방 의사가 협의해 진료를 행했으며 그 치료의 목적과 대상이 다른 것이지 중복진료가 아니라는 것이다.

재판부는 그러나 한방과 양방의 투약과 침, 물리치료 등은 치료의 원리 및 접근방법이 다르기는 하나 외래환자에게 동일상병에 대해 통증완화 등 동일목적으로 실시된 진료는 중복진료로 보는 것이 관련 법령의의 근본취지에 부합된다며 복지부의 행위가 합당하다고 판결했다.

재판부는 특히 이 사건 기준에 의거 주된 진료기관인 한방기관의 요양급여비용은 보험자에게 청구하고, 양방기관의 진료비용은 수진자에게 부담시켰어야 함에도 양·한방 진료비용 모두 보험자에게 청구해 급여비용을 부담하게 한 것은 국민건강보험법상의 ‘사위 기타 부정한 방법’에 해당한다고 밝혔다.

아울러 재판부는 요양기관업무정지는 건강보험법상 보험자에게 할 수 있는 요양급여청구권만 제한되지 진료행위까지 제한되는 것은 아니고, 원고가 중복진료해 보험자에게 요양급여비용을 부당청구해 얻은 수입이 적지 않음을 볼 때 이 사건 처분으로 인해 이루려는 공익적 필요에 비해 재량권을 일탈·남용한 위법은 없다고 못 박았다.