일차의료 지불체계, 인두제?↔행위별수가제?

[기획2] 주치의제 향방 모호…보건소 기능 70% 축소

보건의료계에 종사하는 사람치고 일차의료를 강화해야 한다는데에 이견을 보이는 사람은 없다. 그렇지만 일차의료를 강화하는 것이 쉽지만은 않은 일. 이해당사자간의 이견, 정부와 의료계간의 입장차이가 여전한 현실이다.

일차의료를 강화하기 위해 정부가 내놓은 복안은 만성질환자를 대상으로 한 ‘단골의사제도’이다. 단골의사제도는 향후 주치의제도를 시행하기 위한 전단계로 의료계가 바라보는 시선이 곱지않은 실정이다. 정부가 일차의료를 강화하기 위해 시도하는 단골의사제, 향후 주치의제도를 안착시키기 위해서는 무엇보다도 먼저 지불제도를 어떤 방법으로 할 것인지에 그 성공여부가 달려있다고 해도 과언이 아니다.

그러나 일차의료 강화라는 대전제에는 공감하면서도 지불제도 개편에 대해선 입장차이가 매우큰 상황이다.

주치의제도 시행과 지불제도 인두제로 개편해야

일차의료 강화를 위한 지불제도 개편과 관련해 대한가정의학회 조경희 이사장은 “기본적으로 인두제”라는 입장을 밝혔다.

조경희 이사장은 “주치의제도로 가기위해서는 지불제도는 기본적으로 인두제를 시행해야만 한다”며 “인두제를 시행할 경우에는 의사도 환자도 서로가 선택할 수 있어야 한다. 일차진료의는 Gatekeeper 역할을 하는 매우 중요한 것으로 건강보험에서 이를 보상해주지 않으면 안 된다”고 말했다.

그러나 조경희 이사장이 말하는 인두제는 일반적인 인두제라고 볼 수는 없다. 단순히 일정 수의 가입자가 특정 의료공급자에게 등록하고 의료공급자는 진료비를 등록자당 일정금액으로 지불받는 방식의 인두제가 아니라는 것이다.

조경희 이사장은 “여기서 말하는 인두제는 기본적으로 인두제를 시행하되 의사의 서비스 영역을 어디까지 볼 것인지에 대한 동의가 반드시 있어야 한다”면서 “일차진료를 담당하는 의료인도 어느정도 수입이 보장되어야만이 가능하기 때문”이라고 설명했다.

다만, 일차의료를 강화하기 위해서는 2차, 3차 의료기관에 대한 역할 재정립도 반드시 함께 이루러져야 한다는 조건이다.

국민건강보험공단 건강보험정책연구원 최영순 박사 역시 주치의제도 시행을 통한 일차의료 강화를 위해서는 지불제도를 ‘인두제’로 개편하는 것이 타당하다는 입장이다. 행위별수가제는 이미 한계에 도달했다는 것이 최영순 박사의 생각이다.

최영순 박사는 “주치의제도에는 인두제가 적합하다고 본다”면서 “그런데 정부의 만성질환자 단골의사제도 시범사업에서는 인두제 접근이 없는 것 같다. 현재로선 인두제를 꺼내기가 불편할 수 있으나 추후에는 접근이 가능할 것으로 본다”며 결과적으로는 인두제로 가야한다는 의견을 제시했다.

그렇지만 최영희 박사는 인두제에 인센티브를 지급하는 것은 초기 유인책으로는 가능하나 장기적으로는 불가능한 것으로 만약 이처럼 지불제도 개편될 경우 ‘행위별수가제’와 차이첨이 없다고 주장했다.

단, 최박사는 인두제로 지불제도를 개편할 때 의사의 서비스 범위에 대해서는 조심스런 접근과 함께 사회적 합의가 있어야 한다고 전제했다.

주치의제도 시행 글쎄?…행위별수가제 유지해야!

하지만 대한의사협회는 주치의제도에 대한 입장이 정리되지 않은 상태이다. 그러나 지불제도 개편과 관련, 인두제보다는 행위별수가제를 유지하는 것이 낫다는 입장을 보였다. 의사협회 유승모 보험이사는 “인두제나 포괄수가제 등이 이야기되고 있으나 행위별수가제를 유지하는 것이 낫다”는 의견을 보였다.

유승모 보험이사는 “인두제, 포괄수가제 등은 처음엔 많이 주겠지만 결과적으로는 줄여나가게 될 것”이라면서 “인센티브라는 것은 오래갈 수 없는 한계를 가지고 있다. 처방총액인센티브 역시 아직까지 그 실효성이나 재원배분의 형평성에 문제가 있는 것만 보아도 알 수 있다”고 피력했다.

주치의제도 시행을 두고도 여전히 의사협회가 입장을 정리하지 못하고 있는 것은 각과간의 이견이 상충되고 있기 때문으로 풀이되고 있다. 일차의료를 회생시켜야 한다는 대명제에는 공감하면서도 그것이 꼭 주치의제도일 필요성은 없다는 것이다.

유승모 보험이사는 “현재 우리나라의 의료인력을 보면 대부분이 단과 전문의이고 이들이 일차의료를 담당할 수밖에 없는 제도적 모순이 벌어지고 있는 것은 사실”이라면서 “하지만 주치의제도를 시행하고 지불제도를 인두제로 개편해야 한다고 주장하는 것은 의료체계를 너무나 좁게 보는 것이며 특정과의 이기주의로 보여 질 수 있다. 따라서 주치의제도를 시행하는 것만으로 일차의료를 살릴 수 있다는 좁은 생각보다는 보다는 큰 틀에서 보아야 한다”고 지적했다.

한 보건의료계 전문가 역시 주치의제도에 회의적인 반응을 보였다.

그는 “주치의제도는 인두제라는 공식이 거론되고 있는 것 같다. 왜 주치의제도와 인두제를 엮어야 하는 것인지 이해할 수없는 부분”이라며 “일반의보다 전문의 비율이 확연하게 높은 우리나라 의료인력 구조를 볼 때 주치의제도 시행은 여전히 검토할 사항이 많기 때문에 의료계조차 입장을 정리하지 못한 것으로 보아야 한다”면서 보다 많은 논의과정을 있어야 한다고 당부했다.

보건소 기능 70% 1차 의료기관이 담당해야

지불제도 개편과 주치의제도에 대한 서로간의 입장차가 큰 만큼 합의를 도출하는 것이 쉽지 만은 않은 일. 주치의제도와 지불제도 개편을 차치하고 일차의료를 강화하기 위한 해법으로 ‘보건소 기능 축소’라는 대안이 제시되고 있다.

현재의 보건소 기능에서 예방과 진료를 제외하고 ‘보건통계 및 보건의료정보의 관리’, ‘지역보건의 기획 ·평가’, ‘보건교육’ 등에 보다 치중할 수 있도록 재편해야 한다는 것이다. 100%의 기능에서 약 30%의 기능만을 수행하도록 하자는 것.

이와 관련해 의사협회 유승모 보험이사는 “일차의료를 강화하기 위해서는 현 보건소 기능이 넘어와야 한다”면서 “보건소의 기능을 30%로 축소하고 나머지 70%는 1차 의료기관이 담당해야 한다. 즉, 예방과 진료를 넘기면 정부는 1차 의료기관의 예방사업에 보조 역할만을 담당할 필요가 있다”고 강조했다.

즉, 보건소의 기능이 축소되고 그 기능이 1차 의료기관으로 이양될 경우 의료의 질은 물론 서비스 강화도 가능하다는 것이다.

그는 또 보건소의 기는 70%가 1차 의료기관으로 이양될 경우 의료전달체계 정립도 가능할 것이라고 내다봤다. 유승모 보험이사는 “현재 보건소는 원래의 기능에서 벗어나 의료의 공공성을 상당히 훼손하고 있다”며 “인두제나, 주치의제도 시행 등과 같은 방법만을 해법으로 제시하기 보다 가장 빠르고 가장 현실적인 방법으로 일차의료를 강화하고 전달체계를 확립할 필요가 있다”고 역설했다.

한편, 일부 보건의료전문가들은 일차의료는 물론, 모든 문제의 해법으로 ‘주치의제도’를 거론하는 것은 꿈보다 해몽이 좋다는 지적도 제기되고 있다.

국민건강보험공단 건강보험정책연구원 정현진 부연구위원은 지난해 한 토론회에서 “급증하는 보건의료비 지출 증가의 해결책, 만성질환자 증가와 노인인구 증가에 대한 대책, 의료전달체계 붕괴에 따른 문제점 해결책으로 주치의제도가 거론되고 있다”면서 “주치의 제도 논의의 궁극적인 지향점은 ‘일차의료의 강화’에 두어야 한다”고 말한바 있다.

그는 “급증하고 있는 급여비부분을 감안할 때 일차의료의 강화가 필요하다고 본다”면서 “주치의 제도를 이야기할 때 비용절감 부분이 빠지지 않고 거론된다. 하지만 제도가 안착되기 전까진 비용절감이 쉽지 않을 것으로 보지만 도전해볼만한 과제”라고 피력했다.

한국보건사회연구원 보건의료연구실 오영호 실장은 시범으로 주치의제도를 시행, 문제점을 개선하는 방향을 고려할 필요가 있다고 제언했다.

오영호 실장은 “국내의 경우 의료이용부분에서 의료쇼핑이 끊임없이 지적되고 있는 상황이다. 이로 인해 의료전달체계가 무너진 것도 사실”이라면서 “이러한 문제점을 해결하기 위한 방향의 일환이 주치의제도인 것으로 본다. 그러나 아직 주치의제도는 이해당사자들이 흡족할 만한 수준은 아닌 것 같다. 그렇다고 손을 놓을 수도 없는 일로 시범사업을 시행한 후 문제점을 개선하는 방향으로 진행될 필요성이 있다”며 일차의료 강화와 전달체계 확립을 위해 반대보단 해법을 찾을 수 있는 방향으로 한 걸을 내딛어야 한다고 역설했다.