내년, 의료제도-보험정책 대폭 변화한다!

보장성 확대-비급여 고지 의무화-의료급여 쇼핑 제한 등

말도 많았고 탈도 많았던(?) 2010년도 의료수가 평균 인상률은 평균 2.05%로 결정됐다. 또한 심장·뇌혈관 질환자의 본인부담률이 현행 10%에서 5%로 인하되는 등 내년부터 총 9개 항목에 대한 건강보험 보장성이 확대된다.

특히 의료기관에서 환자로부터 징수하는 비급여 진료비용·제증명 수수료의 가격 게시가 의무화됨에 따라 비급여 의료시장의 판도변화를(?) 불러올 것으로 예상된다.
아울러 의료급여 수급권자들의 의료 오남용이 제도적으로 규제될 예정이다.

향후 눈여겨볼 각종 제도변화의 주요 흐름을 짚어본다.

▲의료수가와 건강보험 보장성 확대
=정부는 내년도 의료수가를 의원급 3%, 병원급 1.4%, 치과 2.9%, 한방 1.9%, 약국 1.9%, 조산원 6.0%, 보건기관 1.8%로 각각 인상했다. 평균인상률은 2.05%다. 건강보험료는 4.9% 인상된다.
특히 중증질환자 등의 진료비 부담을 완화하기 위해 2010년 총 9개 항목에 대해 보험적용을 확대키로 했다.

주요내용을 살펴보면 1월부터 심장·뇌혈관 질환자의 본인부담율을 현행 10%에서 5%로, 결핵환자 본인부담률을 현행 입원 20%·외래 30%∼60%를 10%로 인하하고 치료·수술에 사용되는 치료재료의 급여전환을 실시한다.

4월부터 초음파 검사 등 임신·출산 관련 진료비를 전자바우처로 제공하는 ‘임신·출산진료비(고운맘 카드)’ 지원액을 현행 20만원에서 30만원으로 확대한다.
임신·출산진료비 신청대상은 건강보험 가입자 및 피부양자인 임신부이며, 2010년 4월1일 이후 신청자부터 적용된다.

7월부터는 중증화상환자의 본인부담률을 현행 입원 20%·외래 30%∼60%를 10%로 인하한다.
10월부터 다발성 골수종, 유방암 치료제 등의 항암제와 B형간염치료제, 류마티스치료제 등 희귀난치성 치료약제의 보험급여 범위를 확대하고 전동스쿠터 등 장애인보장구에 대해서도 급여를 확대함은 물론 척추·관절질환에 대한 MRI 검사를 급여로 전환할 계획이다.

이밖에도 3등급 치매노인까지 시설입소를 확대해 경증 치매노인(약 3만명)이라도 가정에서 보호가 어렵고 시설입소를 원하는 경우 시설에 입소할 수 있게 된다.

▲비급여 진료비용 고지 의무 등 의료법 시행규칙 개정
=2010년에는 비급여 진료비용 고지 의무(1월31일 시행예정)를 담고 있는 의료법 시행규칙이 개정·시행(항목별 시행일자 다름)될 예정이다.
주요내용을 살펴보면 다음과 같다.

<비급여 진료비용 등의 고지방법>
의료기관 개설자는 비급여 대상의 항목 및 가격을 기재한 책자와 제증명수수료를 접수창구 등에 비치 및 게시해야 한다. 또한 홈페이지를 운영하는 병원급 의료기관은 병원 내 비치·게시하는 방법외에 홈페이지 초기화면에 표시하도록 규정했다.
위반시 시정명령 및 시정명령 미이행시 업무정지 15일의 행정처분에 처해진다.

<요양병원의 인력·시설기준 강화>
요양병원의 의료인 정원 기준에 외래환자 수를 추가하고, 요양병원에 임상병리실, 방사선장치실, 물리치료실의 설치를 의무화하고 하는 등 인력·시설기준을 강화했다.

<감염우려 의료기기에 대한 소독의무 부과>
감염의 우려가 높은 의료기기 등은 완전히 소독하기 전에는 사용하지 못하도록 의무를 부과했다.

<환자의 진료기록 등에 대한 열람 및 사본 발급 요건>
환자의 가족이나 대리인이 환자에 관한 기록을 열람하거나 사본을 발급받고자 하는 경우, 발급을 위해 갖춰야 할 요건들을 규정했다.

<장례시설을 의료기관 부수시설로 인정>
의료기관 시설 기준에 ‘장례시설’을 추가하고, 의료시설의 부수시설로 있도록 하고 병원내 장례식장의 시설규격을 규정했다.

<의료기관의 명칭표시 방법>
의료기관 고유명칭은 의료기관 종류명칭과 동일한 크기로 표기하도록 하고, 한방병원·한의원 개설자가 전문의인 경우, 고유명칭과 의료기관 종류 명칭 사이에 인정받은 전문과목을 삽입해 표시할 수 있도록 했다.

<병원내 약사기준 합리화>
연평균 1일 입원환자 수 및 외래환자 원내조제 처방전 수를 기준으로 약사정원을 산정토록 명시했다.

<한약 안전관리 강화>
한방병원·한의원 개설자 및 관리자는 불량 한약의 반품처리에 관한 기록을 작성해 1년간 보존하도록 하고, ‘약사법 시행규칙’에 따라 중독우려품목으로 지정·고시한 한약을 조제하는 경우에는 품목, 조제량·조제연원일·인수자의 인적사항 등의 기록을 2년간 보존토록 했다.

▲의료급여 ‘쇼핑’ 제도적 규제
=보건복지가족부는 ‘의료급여기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준’을 마련해 내년 1월1일 진료분 부터 시행할 예정이다. 수급권자가 복수 의료급여기관을 방문, 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 처방·조제 받을 수 있는 일수는 6개월 동안 215일 미만이다.

국민건강보험공단은 중복투약 관리를 위한 시스템을 구축해 수급권자의 중복투약일수를 관리하고 의료급여기관도 원외처방전을 발행하거나 다른 의료급여기관의 처방전에 따라 조제하고자 할 경우에는 약제비전액 본인부담 대상자 여부를 확인해야 한다.

특히 건보공단은 중복투약을 받은 수급권자에게 중복투약 일수 및 그 내용을 통보토록 했지만 수급권자가 통보를 받은 후에도 6개월 동안 215일 이상 중복투약을 받은 경우에는 3개월 간 조제료 등을 포함한 약국 약제비의 전액을 본인부담 하도록 규정했다. 단, 보건복지가족부장관이 정해 고시하는 희귀난치성질환자, 인체면역결핍바이러스질환자 및 보건기관(보건의료원은 제외)에서 처방·조제받은 경우에는 해당되지 않는다.

아울러 약제비전액을 본인부담 수급권자가 다시 위반해 중복투약을 받은 경우에는 6개월간 약제비전액을 본인부담 해야 한다.

▲인체조직이식재, 급여화
=인체조직이식재의 건강보험급여 적용이 가능해질 전망이다. 보건복지가족부는 인체조직 요양급여대상 및 가격에 관한 제정안을 마련해 2010년부터 시행할 예정인 것으로 알려졌다. 앞서 복지부는 지난 7월 ‘인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률 시행규칙’을 개정했다.

시행규칙 중 ‘조직의 가격’ 부문에서 △‘조직은행이 조식이식의료기관에 요구할 수 있는 경비는 각 호(조직이식의 적합성여부 검사비 등)의 비용을 더한 금액으로 한다’ △‘경비는 조직의 채취 및 처리에 따른 폐기율과 복지부장관이 정해 고시하는 산정기준을 고려해 산정한다’△‘복지부장관은 산정기준을 정할 경우 건강보험심사평가원의 의견을 들어야 한다’ 등의 규정을 신설한 바 있다.

▲간호학과 학사편입학 범위 확대
=간호학과 학사편입학 범위가 확대될 예정이다. 교육과학기술부는 이 같은 내용을 골자로 한 ‘고등교육법시행령 일부개정령(안)’을 입법예고했다.

주요내용을 살펴보면 간호학과 학사편입학 허용범위를 해당 학년 모집단위 입학정원의 ‘10% 이내’에서 ‘30% 이내’로 상향 조정했다. 단, 2010년부터 5년간 한시적으로 적용이다. 이는 간호학과 학사편입학의 한시적 확대로 중소도시의 부족한 간호인력을 충원하기 위함이다.

▲의약품 급여EDI코드 KD코드 전면 변경
=건강보험심사평가원은 의약품 코드 일원화 방침에 의거, ‘약제 급여목록 및 급여상한금액표’가 전면 개정 고시됨에 따라 급여EDI코드를 표준코드(KD코드)로 전면 변경했다.

현재 급여등재 돼 있는 1만4879개 약제에 대해 표준코드(KD코드)를 새롭게 부여한 것. 표준코드는 2010년 1월1일 진료분 부터 적용되며, 자릿수는 9자리로 기존 EDI 코드와 동일하나, 업체식별코드 4자리와 품목코드 5자리의 숫자로만 구성됐다.

표준코드가 부여되지 않은 약제결정신청 품목은 고시가 지연되는 등 불이익을 받을 수 있으므로, 식약청 허가 후 즉시 의약품관리종합정보센터에 표준코드를 신청해야 한다.

▲3개년 응급의료 선진화 추진계획
=보건복지가족부는 예방가능한 응급환자 사망률을 현재 33%에서 2012년까지 25%로 낮추는 것을 주요목표로 한 3개년 응급의료 선진화 추진계획을 발표했다.

먼저 응급환자 발생시 전국 어디서나 30분 내에 응급의료서비스를 받을 수 있도록 응급의료 취약지를 전면 해소할(3년간 총 1187억원) 계획이다.

이를 위해 환자 이송시간이 30분 이상 걸리는 전국 175개 읍·면지역에 119구급 지원센터를 단계적으로 설치해 2012년까지 이송에 30분 이상 소요되는 지역이 없도록 한다는 것. 일부 낙도·오지 지역은 헬기·경비정으로 환자이송 중에 응급처치가 가능하도록 해양경찰청, 산림청 등의 헬기·선박에 응급의료장비를 보강(헬기 24대, 경비선 139척, 총 253억원)키로 했다.

또한, 응급의료기관이 없는 43개 군 지역에 응급의료기관 설치를 위한 대폭적인 재정 지원(시설·운영 지원 개소당 6.3억원, 이외 융자지원 병행, 개소당 10억원, 이자율 1.5%)을 함으로써 전국 모든 시·군·구에 응급의료기관이 운영되도록 할 방침이다.
특히 응급의료기관의 질적 수준을 선진국 수준으로 향상시킨다는 계획으로 현재 71%에 불과한 전문의 인력 충족률(지역응급의료센터 이상)을 2012년까지 100%로(3년간 총 760억원) 끌어올리기로 했다.

이를 위해 응급의료기관에 대한 평가 및 지원을 대폭 강화, 현재 시설·장비 등 하드웨어 중심의 평가를 2010년부터 전문의 진료, 치료신속성 등 질적 평가로 전환하는 한편 평가결과를 인터넷·언론 등에 공개키로 했다.

이밖에도 이송 중 응급처치율 향상(2010년 12%→2012년 40%)을 위해 119 구급차 장비 보강(240억원), 119상황실에 자문의사 배치(응급전문의 1인 및 응급구조사 2인, 2010년 8개 시도 도입 후 결과에 따라 전국 확대) 등을 꾀하기로 했다.

▲어린이 치아홈메우기-한방물리치료 급여
=어린이 치아홈메우기와 한방물리치료가 지난 12월1일부터 신규로 보험적용됐다.
만 6세 이상 14세 이하의 아동이 충치가 발생하지 않은 큰어금니(제1대구치 4개)의 홈메우기를 하는 경우 건강보험 혜택을 받을 수 있다.

보험적용시 치아홈메우기의 비용은 치아당 약 7000원∼9000원이며(진찰료 등 기타 소요비용 제외), 치아홈메우기 시술 후 2년 이내에 실란트의 탈락 또는 파절로 동일 치아에 재도포를 하는 경우에는 환자가 별도의 비용(진찰료 등 제외)을 부담하지 않아도 된다.

또 한방의료기관에서 시행하는 물리치료 일부 항목에 대해서도 보험혜택을 받을 수 있다.
보험적용이 되는 한방 물리치료의 범위는 온냉경락요법으로 온습포(hot pack), 적외선치료, 냉습포(cold pack)이다.

▲등록 암환자 진료비 5%인하 청구주의
=지난 12월1일부터 등록 암환자에 대한 외래·입원 본인부담률이 10%에서 5%로 인하돼 요양기관의 진료비용 청구시 주의가 요망된다.
본인부담률 5% 산정특례 적용대상은, 국민건강보험공단에 중증진료등록을 한 등록암환자로 고시에서 정한 상병으로 진료를 받은 경우에만 해당된다. 등록되지 않은 암환자의 경우에는 기존 20%의 본인부담률을 그대로 적용하면 된다.

또한, 등록 암환자에 대한 본인부담 인하는 CT, MRI, PET 등 고가특수장비 사용시에도 적용된다. 등록된 암환자가 등록신청일로부터 5년간 고시에서 정한 상병으로 가정간호를 받은 경우에도 5% 산정특례를 적용받을 수 있다.

▲타나민정, 중추성 어지러움에 급여 인정
=Ginkgo biloba extract 경구제(품명: 타나민정, 기넥신에프정 등)를 중추성 어지러움에 투여한 경우에도 요양급여가 인정된다. 보건복지가족부는 이같은 내용을 포함한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)’을 개정·고시하고 지난 12월1일부터 시행했다.

또한 N(2)-L-alanyl-L- glutamin 주사제(품명: 디펩티벤주)의 경우, ‘ICU입원 이후에도 환자상태에 따라 필요시 최대 8일까지 추가 투여를 인정’부문을 ‘ICU입원 기간을 포함해 환자상태에 따라 필요시 최대 8일까지 인정’으로 문구를 명확히 했다.

아울러 Human immunoglobulin-G 주사제(품명: 아이비글로 블린에스주 등)는 ‘저·무감마글로불린혈증에는 매 3~4주 간격으로 400mg/kg을 투여해 혈중 IgG 정상하한치(trough level)를 400mg/dl 이상으로 유지하는 것을 원칙으로 한다’고 세부인정기준이 변경됐다.