보험심사간호사가 하는 일, 궁금하세요?

박인선 보험심사간호사회장

 
 
우리나라에서 전문간호사에 대한 논의는 1990년 이후 시작되었는데 1995년 대한간호협회에서 발표한 “우리나라 전문간호사제도 개선방안”에 관한 보고서에서는 의료법에 근거하여 실시되고 있는 전문간호사제도와 자발적으로 자생하고 있는 간호분야들을 분석하여 전문간호사의 정의, 역할, 교육과정 등이 제시되면서 전문간호사의 입법화 추진이 본격화 되었다.
 
우리나라의 전문간호사는 법적 인정을 받은 전문간호사와 병원에서 인정하는 전문간호사, 대한간호협회 및 병원간호사회의 산하단체로 인정 받고 있는 전문간호분야가 있다.
 
보험심사간호사는 1976년 건강보험 도입 이후 1980년대 초부터 자발적으로 자생하여 병원에서 인정하는 간호사로 출발하였고, 현재는 대한간호협회의 산하단체로서 또한 대한간호협회에서 민간자격으로 인정하는 전문간호사의 한 분야이다.
 
건강보험도입 이후 의료진에서 시행한 진료내역을 원무담당자가 단순히 대사하여 진료비를 청구하던 방식에서 보험자측에서 간호사를 포함한 의료인이 진료내역에 대한 심사를 통해 과잉진료라는 명목으로 진료비를 삭감하게 되었고, 이에 대응하여 병원측에서는 1980년대 초 대학병원을 중심으로 의료보험 진료비 청구업무를 임상경험을 가진 간호사에게 진료비 청구 전 사전심사업무를 담당하게 하면서 보험심사간호사가 간호사로서 새로운 업무영역을 개척하게 된 것이다.
 
이후 점차 간호사가 사전심사업무를 담당함으로써 병원경영에 긍정적인 영향을 미치는 것이 확산되어 대부분의 병원에서 보험심사업무를 간호사가 담당하게 되고 심사부서도 독립적으로 조직되고 간호사가 심사부서의 부서장으로서 발전해 나가고 있다.
 
의료기관에서 보험심사간호사의 주요한 역할을 다음과 같다.
 
(1)의료이용도관리(Utilization management) 및 사례관리자(Case manager) 역할 
예전의 보험심사는 행위별 수가에 의해 발생된 행위 하나하나가 건강보험진료 기준에 적정한지를 퇴원 후 진료비 청구 전에 검토하는 것이 주된 업무였다.
     
그러나 보험심사간호사회에서는 의료환경변화에 능동적으로 대응하여 퇴원 후 심사업무체계를 재원 중 심사업무체계로 변화하도록 주도하였으며, 현재 많은 병원에서 재원 중 심사체계를 도입하였다.
 
재원 중 심사체계 도입으로 심사평가원의 심사기준에 피동적으로 대응하던 체계에서 자체적으로 사전에 예방하는 의료이용도관리 및 사례관리 개념을 접목하여 심사업무에 적용하고 있다.
 
이를 통해 의료의 질 향상 및 표준화의 촉진자로서 기여하고 있다. 입원이 적정한지, 검사가 적정한지 등의 환자에게 제공되는 의료서비스의 적정성 여부를 검토하는 이용도관리와, 환자의 사례를 전체적인 시각으로 진료시작부터 퇴원 후까지의 의료서비스에 대해 검토하는 사례관리를 통합하여 관리하는 역할을 하고 있다.
 
(2)재정분석가(Financial Analyst) 의 역할
입원 및 외래환자 진료내역에 대한 재원 중 심사 및 질 관리, 사례관리를 연계하면서 병원전체 수입에 대한 분석이 주요업무로 부각되고 있다.
 
병원 진료수입을 과별/의사별/항목별/수입분류별/보험종별 분석을 통해 병원경영분석과 연계하고 수익증대방안 등에 대해 의료진과 지속적인 의사소통을 통해 경영활성화에 기여하는 역할을 수행한다.
 
(3)조정자(Coordinator)의 역할
의료이용도관리 및 사례관리를 위해서는 의료진간, 부서간 조정자로서의 역할이 중요시되고 있으며 그 역할을 보험심사간호사가 담당하고 있다.
     
또한 병원과 심사기구인 심사평가원과의 의견차이에 대해서도 양측의 조정자      로서의 역할을 수행함으로써 요양기관과 심사평가원간의 갈등을 최소화하고 진료비심사에 대한 신뢰를 높이는 역할을 하고 있다.
 
(4)의료제공자 및 의료소비자에 대한 교육자의 역할
요양기관에서는 의료제공자에게 보험기준과 의료의 적정성기준에 대해 계속적인 교육을 통해 적정진료를 유도하고, 의료소비자에게는 의료서비스의 제공내역과 그와 관련된 진료비에 대한 설명, 보험기준과 절차 등에 대한 설명 등을 통해 건전한 의료소비를 할 수 있도록 교육자로서의 역할을 수행한다.                                                               
 
(5)보험정책 분석가의 역할
의약분업 이후 급변하는 건강보험정책에 효율적으로 대응하기 위해서는 보험에 대한 전문적인 지식을 갖추고 의학적인 지식이 뒷받침이 되어야만 정책 변화가 병원경영에 미치는 영향을 정확히 분석할 수 있다.
 
보험심사간호사는 임상경력을 바탕으로 보험심사의 전문가로서 전문성을 인정 받고 있으며, 병원에서 보험정책변화에 따른 경영분석을 통해 경영효율화에 기여하고 있다.
 
보험심사간호사는 1980년대 초 간호사로서 자생적으로 새로운 업무영역을 개척하여 성공적으로 전문 영역으로 자리매김하였다. 성공적인 전문간호분야로서 자리잡기까지는 개개인의 역량과 노력도 물론 중요하겠지만 보험심사간호사회라는 전문단체를 통해 단합하여 상호발전을 위해 활동해온 결과이다.
 
그 동안 보험심사간호사회는 보험심사업무의 지속적인 혁신을 위해 업무개선을 위한 구체적인 정보교류는 물론 선도적인 교육을 통해 회원의 자질향상 및 업무체계 발전을 지원해 왔다.
 
앞으로는 의료비용의 관리에만 국한하지 않고 의료의 질 관리와 비용관리를 가장 효율적으로 수행함으로써 궁극적으로 국민의 건강증진과 국민의료비의 효율적 관리를 주도하는 전문간호사로서 업무 역량을 강화하는데 주력할 것이다.
 
따라서 현재 보험심사간호사를 필요로 하는 분야보다 더 많은 분야에서 보험심사간호사를 요구할 것으로 전망되며, 병원 내에서도 심사부서 뿐 아니라 경영분석, 의료기획, 전문교육 및 상담자 등 많은 분야에서 전문적인 능력을 발휘함은 물론 향후 병원의 전문경영인으로서 성장할 수 있는 잠재력이 충분한 전문 인력이며 준비된 병원경영인이 보험심사간호사임을 확신한다.