요양기관 진료비 이의신청“급격히 감소”

심평원, 심사결과 분석·재심사조정청구제 도입

작년 한해동안 요양기관의 이의신청 건수가 전년에 비해 무려 34.3%가 이의신청 금액은 14.3%나 감소한 것으로 나타났다.
 
건강보험심사평가원(원장 신언항)은 14일 ‘2004년도 진료비 심사결과에 대한 이의신청 접수·처리 현황 분석결과’를 발표하고 03년보다 신청 건수는 73만3165건으로 34.3%, 이의신청 금액은 14.3% 감소한 561억3800만원으로 집계됐다고 밝혔다.
 
요양기관 종별 이의신청 건수는 의원이 총 21만1769건(28.9%)으로 가장 많았고, 종합전문요양기관 18만4107건(25.1%), 종합병원 17만3615건(23.7%), 병원 9만7207건(13.2%), 약국 2만7628건(3.8%) 순으로 나타났다.
 
이의신청 금액으로는 종합전문요양기관이 전체금액의 45.5%(255억4600만원), 종합병원 31.4%(176억5200만원)으로 종합병원급 이상이 전체의 76.9%를 차지했다.
 
이어 병원은 14.2%(79억8200만원), 의원은 7.6%(42억6100만원), 약국 0.5%(2억8900만원)을 각각 기록했다.
 
특히 이의신청 인정건의 처리유형을 분석한 결과 요양급여 기준적용 및 심사기준 변경 등 의학적타당성을 놓고 요양기관과 심평원간 다툼이 있었던 건이 59.8%, 요양기관 청구착오가 39.5%를 각각 차지했다.
 
의학적타당성에 있어 이의신청을 제기하여 다시 인정받은 건을 세부적으로 보면 요양급여기준적용관련 인정건 비율이 53.9%, 요양급여비용산정착오가 1.8%, 심사기준변경이 0.4%로 각각 나타났다.
 
요양기관청구착오로 인한 인정률은 약국 65.8%, 보건기관 63.5%, 의원 57.5%, 병원 55.1%, 종합병원 20.7%, 종합전문요양기관 8.7% 순으로 규모가 작은 요양기관일수록 청구착오로 인한 인정률이 높았다.
 
심평원 관계자는 “이의신청 분석 결과, 규모가 작은 기관일수록 코드착오나 관련자료 미제출 등 단순청구 오류건에 대한 이의신청이 인정되는 경우가 높게 나타났다”며 “향후 요양기관의 청구오류(A, F, K)건 전산자동점검에 적극적인 참여가 요구된다”고 강조했다.
 
한편 그동안에는 요양기관에서 심평원의 심사결정에 불복해 권리를 구제받기 위해서는 이의신청이나 심사청구(2단계)를 통해서만 가능했으나, 이 방법은 처리기간이 너무 길어 기간단축을 요구해왔다.
 
이에따라 심평원은 지난달부터 이의신청의 전단계로 ‘재심사조정청구’제도를 도입, 요양기관이 진료비를 조기에 환급 받을 수 있도록 했다.
 
이창환 기자([e-mail])
2005-03-15
〈이의신청 접수․처리현황〉 
                                                   (단위 : 건, 백만원, %) 





구 분 

접 수 

처     리 


계 

인 정 

불인정 


계 

요양기관착오 

우리원착오 

의학적타당성 


계 

건수 

733,165(100) 

752,713 

417,745 

164,791 

3,051 

249,903 

334,968 


 

(100) 

(55.5) 

(21.9) 

(0.4) 

(33.2) 

(44.5) 


금액 

56,138(100) 

48,840 

16,279 

2,221 

29 

14,029 

32,561 


 

(100) 

(33.3) 

(4.5) 

(0.1) 

(28.7) 

(66.7) 


종합전문 
요양기관 

건수 

184,107(25.1) 

172,998 

86,340 

7,508 

570 

78,262 

86,658 


 

(100) 

(49.9) 

(4.4) 

(0.3) 

(45.2) 

(50.1) 


금액 

25,546(45.5) 

21,537 

6,953 

157 

4 

6,792 

14,584 


 

(100) 

(32.3) 

(0.7) 

(0.0) 

(31.6) 

(67.7) 


종합병원 

건수 

173,615(23.7) 

157,510 

82,245 

17,028 

279 

64,938 

75,265 


 

(100) 

(52.2) 

(10.8) 

(0.2) 

(41.2) 

(47.8) 


금액 

17,652(31.4) 

13,386 

4,193 

277 

5 

3,911 

9,193 


 

(100) 

(31.3) 

(2.1) 

(0.0) 

(29.2) 

(68.7) 


병원(요양 
병원포함) 

건수 

97,207(13.2) 

111,553 

72,481 

39,950 

320 

32,211 

39,072 


 

(100) 

(65.0) 

(35.8) 

(0.3) 

(28.9) 

(35.0) 


금액 

7,982(14.2) 

8,465 

2,828 

698 

6 

2,124 

5,637 


 

(100) 

(33.4) 

(8.2) 

(0.1) 

(25.1) 

(66.6) 


의 원 

건수 

211,769(28.9) 

234,395 

123,532 

71,051 

1,681 

50,800 

110,863 


 

(100) 

(52.7) 

(30.3) 

(0.7) 

(21.7) 

(47.3) 


금액 

4,261(7.6) 

4,677 

1,895 

791 

12 

1,092 

2,782 


 

(100) 

(40.5) 

(16.9) 

(0.3) 

(23.3) 

(59.5) 


치 과 
병․의원 

건수 

24,996(3.4) 

26,214 

19,592 

7,002 

66 

12,524 

6,622 


 

(100) 

(74.7) 

(26.7) 

(0.2) 

(47.8) 

(25.3) 


금액 

205(0.4) 

220 

125 

42 

- 

83 

95 


 

(100) 

(56.8) 

(19.1) 

- 

(37.7) 

(43.2) 


보건기관 

건수 

7,337(1.0) 

6,965 

1,844 

1,172 

5 

667 

5,121 


 

(100) 

(26.5) 

(16.8) 

(0.1) 

(9.6) 

(73.5) 


금액 

90(0.2) 

95 

5 

4 

- 

1 

90 


 

(100) 

(5.3) 

(4.2) 

- 

(1.1) 

(94.7) 


한 방 
병․의원 

건수 

 6,506(0.9) 

10,395 

2,919 

2,137 

12 

770 

7,476 


 

(100) 

(28.1) 

(20.6) 

(0.1) 

(7.4) 

(71.9) 


금액 

113(0.2) 

134 

22 

11 

1 

10 

112 


 

(100) 

(16.4) 

(8.2) 

(0.7) 

(7.5) 

(83.6) 


약 국 

건수 

27,628(3.8) 

32,683 

28,792 

18,943 

118 

9,731 

3,891 


 

(100) 

(88.1) 

(57.9) 

(0.4) 

(29.8) 

(11.9) 


금액 

289(0.5) 

326 

258 

241 

1 

16 

68 


 

(100) 

(79.1) 

(73.9) 

(0.3) 

(4.9) 

(20.9)