병의원 63%, 진료-청구 내역 ‘불일치’

단순질환 중증질환 둔가도 72%에 달해

[도표첨부] 의료기관들이 진료비용 청구서에 기재하는 질병코드와 진료 후 작성하는 의무기록에 기재하는 진단명이 불일치하는 경우가 많아 부당청구 가능성이 제기되고 있다.
 
이기우 의원(열린우리당)은 25일 열린 건강보험심사평가원 국정감사에서 “진료비 청구하는 명세서와 실제 진료 후 작성하는 의무기록간의 불일치율이 63%에 이른다”고 밝혔다.
 
<청구코드와 의무기록과의 일치율>
                                    (단위 : %)





종 별

주진단명

부진단명

입원/외래


의원급
병원
종합병원
종합전문요양기관

76.0
67.2
62.5
75.6

62.1
45.1
44.9
56.9

-
59.1/41.9
60.4/36.5
70.5/44.9
 
이기우 의원에 의하면 상병기호를 부정확하게 기재하는 이유로 심평원의 급여심사기준에 맞추기 위해 실제 환자상태와 다르게 상위질병으로 업코딩 하는 경우가 52.9%, 또는 71.8%인 것으로 추정된다.
 
또 진료비 청구명세서에는 한국표준질병사인분류에 의해 정확한 질병코드를 기재해야 하지만 불완전코드를 기재해 청구한 경우도 26.2%에 달하며, 증상·징후 청구율은 4.7%에 불과한 것으로 나타났다.
 
이에 대해 이 의원은 “의료기관이 단순질환을 중증질환으로 업코딩하거나 환자증상이 없음에도 약제처방을 위해 상병명이 자동세팅 되는 경우도 있는 것으로 보인다”고 덧붙였다.
 
즉, 진료비 심사 시 삭감될 것을 의식해 질병코드를 추가로 기재하거나 좀더 중한 질환으로 코드를 변경하는 인위적·고위적 조작이 있다고 판단된다는 것. 
이날 이 의원은 “이런 인위적 조작은 심사조정을 피하기 위한 허위·부당청구로 볼 수 있는데 이를 심평원이 제대로 파악하고 또 심사했느냐?”며 따져 물었다.
 
이와 함께 전산청구율이 99%에 달하지만 심사조정률은 0.54%에 불과한데 이런 현상은 질병코드 기재오류·왜곡 등에 더 큰 원인이 있는 것 같다고 전했다.
 
아울러 “의료기관별로 질병코드를 달리 작성하고 있어 질병코드의 정확성이 크게 떨어지는 데 이는 의료기관의 인식부족과 함께 심평원, 복지부의 관리소홀 등 안이한 자세 때문”이라고 비난했다.
 
그는 이 같은 문제점을 해결하기 위해 “코드 정확도 리스크 그룹 모니터링 방법을 개발하고 진료비청구 S/W와 전자차트 S/W와의 관계에 대한 정밀 실태조사를 실시해야 한다”고 강조했다.
 
또, “진료비청구 상병코드와 의무기록 질병코드가 다른 경우에 허위청구로 간주해 벌금을 부과하는 등의 방안도 검토해야 한다”고 부연했다.
 
이상훈 기자([e-mail])