심평원 “평가체계 혁신전략, 차질없이 진행 중”

암 질환, 급성기 뇌졸중 등 중증·응급 분야 적정성 평가 추가 검토

건강보험심사평가원이 2021년부터 추진 중인 ‘2040 평가체계 혁신전략’이 현재 큰 차질없이 진행되고 있다고 밝혔다.

또 필수의료 인프라 강화를 지원하기 위해 암 질환, 급성기 뇌졸중 등 중증·응급 분야를 추가 검토할 예정이라고 강조했다.

건강보험심사평가원 전문기자협의회는 22일 원주 본원에서 김애련 평가운영실장, 안유미 평가실장을 만나 적정성평가 전반에 대한 이야기를 나눴다.

이하 주요 질의응답.

Q. 혁신전략이 어느 정도 됐는지, 특히 의미가 큰 추진과제가 있는지 소개 부탁드립니다.

평가체계 혁신전략 7대 과제는 단기·중기·중장기 등 여러 형태로 로드맵을 수립헤 추진하고 있어, 현시점에서 단정적인 추진율을 말씀드리기 어렵지만, 단기 로드맵을 기준으로 당초 계획했던 일정과 큰 차질 없이 진행되고 있습니다.

의미가 큰 추진과제로 과제 2(핵심지표 중심 평가지표 정비)와 과제 4(법적기반 마련 등)의 성과를 소개하고자 합니다.

먼저, 20개 항목의 194개 지표에 대한 재평가로 진료성과를 측정할 수 있는 핵심지표 84개를 선정하고 천정효과가 발생한 54개의 지표는 종료했습니다.

이를 통해 결과지표 비중을 26.9%(‘21)에서 30.1%(’22)으로 증가 시켰고, 평가자료 문항수를 25.7% 줄여 병원의 행정부담을 완화했습니다.

또한, 요양급여 적정성 평가의 예측가능성을 제고하고 제도의 효율적 운영을 위해 2022년 6월 국민건강보험법 개정을 통해 제47조의4(요양급여의 적정성 평가) 조문을 신설하고, 이후 12월에는 법에서 위임한 사항을 시행규칙에 신설해 관계 법령 정비를 완료(법률 및 시행규칙 시행 ‘22.12.11.)했습니다.

Q. 당초계획 상황에서 현 시점에 변경‧삭제된 과제들이 있는지도 알고 싶습니다.

현행보다 향상된 진료성과 중심의 평가결과 산출과 평가결과 활용의 적시성 향상을 위해서는 자료수집 체계 개선이 필수적이나, 아쉽게도 지난해 6월 국민건강보험법 개정 과정에서 자료수집체계 개선과 관련한 내용이 의료계와 합의가 되지 못하고 법 개정에서 제외돼, 일부 추진과제의 수정이 필요한 상황입니다.

구체적으로 진료성과를 측정하는 주요 임상정보의 수집 및 보상과 관련된 과제에서 로드맵 변경을 검토하고 있습니다.

해당 세부 추진과제는 국회, 정부, 의료계 등 이해관계자와 소통을 통해 과제별 목표와 일정을 재수립해 추진하도록 하겠습니다.
 

Q 심평원이 올해 37개 항목 주요 지표 변화에 대해 최근 알렸습니다. 그 중 만성폐쇄성폐질환(COPD) 보상체계를 강화한다고 했는데, 이에 대한 구체적인 계획에 대해 알려주세요.

만성폐쇄성폐질환 적정성평가는 7차까지 실시해 전반적으로 질 향상이 됐으나, 의원급은 여전히 기관별 차이를 보이고 있습니다.

이에 질 향상 유도가 필요한 의원급을 대상으로 가산지급 도입을 추진하게 됐습니다.

가산지급은 9차 평가(’23.1.~12. 진료분)를 실시해 우수한 기관을 대상으로 2024년부터 지급할 예정입니다.

가산대상은 평가결과 1등급 기관과 전 차수 대비 등급이 상향된 기관이며, 진찰료와 호흡기능검사 공단부담금의 5%를 지급할 예정입니다.

Q. 필수의료 강화 관점에서 새로 추가를 논의하고 있는 적정성평가 분야가 있습니까?

급성기뇌졸중 평가는 뇌혈관이 막힌 ‘허혈성 뇌졸중’과 혈관이 터진 ‘출혈성 뇌졸중’ 환자를 모두 포함하나, 현재는 대상 환자가 많은 허혈성 뇌졸중 중심으로 평가지표가 구성돼 있습니다.

올해는 수술이 필요한 출혈성 환자에 대한 치료의 적절성을 측정하는 지표 등 평가의 실효성 강화를 위한 연구를 추진할 예정으로, 연구결과를 토대로 허헐성·출혈성 뇌졸중 환자를 포괄하는 평가로 개선하고자 합니다.

보건복지부에서 공개한 필수의료 분야(중증, 응급, 소아, 분만 등)에 특화된 개발은 계획하고 있지 않지만, 수술 등에서의 환자 안전관련 분야 평가지표 개발을 지속 추진하고 있습니다.

중환자실 평가 등에서 사망률 및 재입실률 등 진료성과 및 환자안전 중심으로 추진 예정이고, 수술 후 합병증 및 의료관련감염 등 환자안전 관련 분야 예비평가 및 평가지표개발 추진 중입니다.

적정성평가 결과를 활용한 의료질평가지원금은 필수의료 인력 및 인프라 강화를 지원할 예정입니다.

2022년에는 필수의료, 감염관리 등 정책적 중요한 사항을 우선 검토 및 정비 완료했고, 향후 암 질환, 급성기 뇌졸중 등 중증·응급 분야를 추가 검토해 필수의료 인프라 강화를 지원할 예정입니다.

Q. 올해 적정성평가는 진료성과와 환자안전 중심으로 강화됩니다. 그런데 그만큼 요양기관의 행정부담도 강화됐다는 의견이 있습니다. 강화된 평가 대비 보상이 적다는 불만에 대해 어떻게 생각하십니까?

요양기관의 자료제출 행정부담을 낮추기 위해 자료수집체계 개선·지원하는 방안을 다각적으로 추진하고 있습니다.

2015년부터 평가 조사표 작성에 대한 요양기관 행정부담에 대한 완화를 위해 행정비용을 보상 중에 있습니다.

일정수준에 도달한 지표로 개선의 여지가 적은 평가지표는 정비하여 지표 간소화를 추진 중에 있습니다.

요양기관이 기 제출한 현황자료 등 활용, EMR 연계 e-Form 기반 자료수집 확대 등 자료수집체계를 지속적으로 개선 추진하도록 하겠습니다.
 

Q. 최근 고혈압·당뇨병 통합평가에 대해 의료계가 새로울 것이 없는 평가인데다가 개원가는 155억원 가량의 손해가 발생하는 등 문제가 있다고 지적했습니다. 이들 주장에 대한 심평원 입장과 의료계 관련 소통 상황에 대해 알고 싶습니다.

고혈압(2010년), 당뇨병(2011년) 적정성평가가 도입된 이후 다양한 지표 개발과 평가를 통해 의료 질은 지속적으로 향상되고 있습니다.

그럼에도 불구하고, 고혈압·당뇨병 진료 환자수와 진료비가 지속 증가하고 있으며, OECD 평균에 비해 고혈압·당뇨병 환자의 입원비중이 여전히 높아 질 관리 강화를 위해 진료성과 측정이 가능한 결과중심 평가로의 전환 필요성이 제기됐습니다.

진료성과 중심으로 고혈압·당뇨병 통합평가를 추진하는 과정에서 결과지표 도입을 위한 의견수렴 및 평가지표 개선 등을 위해 평가주기 조정은 불가피했습니다.

이와 관련해 대한내과의사회 등 관련 단체 간담회를 통해 의견수렴 예정이며, 지속적인 소통을 통해 의료계와 공감대를 형성하고 적극적인 협조를 이끌어 내도록 노력하겠습니다.

Q. 고혈압, 당뇨병 별도 평가 방식에서 올해부터 의원 중심으로 2023년 통합평가를 실시하는데 병원급 기관 평가도 포함해야 반쪽짜리 평가가 되지 않을 것이라는 주장이 있습니다. 어떻게 생각하시나요?

고혈압·당뇨병은 대표적인 만성질환으로 일차의료 중심의 포괄적 만성질환 관리를 위해 의원중심으로 통합 평가를 시행할 예정입니다.

고혈압·당뇨병 평가결과가 지속 향상되고 있으나, 의원급의 질 수준이 다른 종별에 비해 낮고, 기관 간 변이가 커서 질 관리가 필요한 상황입니다.

통합 평가는 의원급을 대상으로 실시하며, 의원을 제외한 다른 종별 기관에 대해서도 지속적으로 모니터링해 질 관리를 실시할 예정입니다.

Q. 고혈압, 당뇨병 등 복합질환자 동시 관리를 위해 통합평가로 전환한 취지와 이유는 무엇인가요.

생활환경의 변화, 비만율 증가, 인구 고령화 등으로 고혈압·당뇨병 진료 환자수와 진료비가 지속 증가하고 있어, 심·뇌혈관질환 등의 합병증 예방을 위한 일차의료 관리가 중요합니다.

그 간의 평가는 질환별로 평가를 시행함으로써 평가 대상자의 약 21%, 대상기관의 약 70%가 중복됐습니다.

이에, 복합질환자를 고려한 고혈압·당뇨병 포괄 관리를 위한 평가로 개선해 일차의료기관의 만성질환 질 관리를 강화하고 국민에게는 믿고 선택할 수 있는 좋은 병원 정보를 제공하고자 합니다.

또한, 통합 평가 시행으로 고혈압·당뇨병 평가에 대한 의료계의 부담이 줄어들 것으로 기대하고 있습니다.