급여제한 상병 범위-기간 “일본식 타당”

일률적 제한보단 사유 경중 따라 차등적용 바람직

건강보험법을 통해 보험급여를 제한하고 있는 일부 경우와 관련해 이는 사회적 정의와 형평성에 어긋나기 때문에 일본의 경우처럼 급여제한 사유의 경중에 따라 차등적으로 적용할 수 있는 법적 근거 마련이 필요하다는 주장이 제기됐다.
 
을지의대 유원섭 교수는 27일 국민건강보험공단 대강당에서 개최된 ‘건강보험 급여제한제도 개선방안 공청회’에서 ‘교통 및 산재 환자중 기왕증 관련 인정기준과 급여제한 상병 관련 개선방안’ 발표를 통해 이같이 강조했다.
 
유 교수에 따르면 현재 건강보험법 제48조에 의해 보험급여를 제한하고 있는 경우는 *고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 경우 *고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 않은 경우 *고의 또는 중대한 과실로 제50조의 규정에 의한 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우 등이다.
  
또한 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인해 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받는 경우도 급여제한에 해당된다.
 
앞서 언급한 세가지 경우는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실과 관련된 것으로 징벌적 의미에서 보험급여의 제한을 두는 것이며 네 번째 경우는 이중급여를 배제하기 위해 급여제한을 하는 경우다.
 
유 교수는 “현행 건강보험법의 급여제한 조항은 사항의 경중에 관계없이 일률적으로 보험급여 전부를 제한하고 있다”고 전하고 “이는 사회적 정의와 형평성에 어긋나는 것”이라고 지적했다.
 
그는 “일본의 건강보험법은 급여제한 사항에 따라 절대급여제한, 전부 또는 일부 급여제한으로 구분해 사유의 경중에 따라 차등적으로 적용할 수 있는 법적 근거를 규정하고 있다”면서 “일본의 경우를 참고해 규정을 개정하는 것도 검토해봐야 할 것”이라고 덧붙였다.
 
일본의 절대급여제한 경우를 살펴보면 건강보험법 59조에 의해 소년원 및 이에 준하는 시설에 수용됐거나 구금됐을 때는 그 기간동안 급여 및 입원 시 식사요양비, 특정요양비 등을 지급하지 않고 있다.
 
또 60조에 의거해 자기 고의의 범죄행위에 의하거나 또는 고의로 질병의 걸리거나 부상당한 경우에도 이에 대한 급여는 지급되지 않는다.
 
한편 피보험자가 싸움, 만취 또는 현저하게 행실이 나빠 병에 걸리거나 부상을 당한 경우에는 급여를 전부 또는 일부 지급하지 않을 수 있으며 정당한 사유 없이 문서제출 및 강제진단 등을 거부하면 이 때도 급여의 전부 또는 일부를 지급하지 않는다.
 
유 교수는 “우리나라도 일본의 경우를 참고해 건강보험법 제48조 급여제한 규정을 개정해 급여제한 사유에 해당하더라도 위법성 및 사회적 비난성의 경중에 따라 보험급여를 일부 제한할 수 있는 규정을 두는 것이 타당하다”고 강조했다.
 
이상훈 기자([e-mail])
2006-06-27