현지조사, 간접효과 극대화 방안 모색 필요

건보재정 절감 연간 직접효과 648억원, 간접효과 4177억원… 현지조사 사례 공개 등 통해 요양기관 자체 개선 유도

현지조사를 통한 건강보험 재정절감 간접 효과가 직접 효과보다 약 6.4배 크다는 연구 결과가 공개됐다.

인력 부족, 의료계의 반발 등으로 한계가 있는 현지조사의 사업 확대보다 요양기관의 인식 개선을 유도해 간접 효과를 증대시키는 것이 효과적일 수 있다는 의견이다.

건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용을 담은 ‘요양기관 현지조사 효과분석 및 직·간접 효과 측정 모형 개발(연세대학교 박은철)’ 연구보고서를 공개했다.

요양기관 현지조사 현황을 보면 2015년부터 2020년까지 대상 요양기관은 총 5711곳(연 평균 952개)으로, 전체 요양기관 중 약 1.1%를 차지하고 있다.

2015년에서 2020년까지 연평균 부당금액은 약 370억 900만원으로, 의원 101억 4200만원, 요양병원 86억 9900만원, 병원 71억 1900만원 순으로 높았다.

건강보험에서 6년간 총 부당금액은 1824 억 1310만원이었으며, 의료급여의 6년간 총 부당금액은 396억 3986만원이었다. 6년간 총 부당결과는 건강보험에서 과징금 1063건, 부당이득금 환수 1473건, 업무정지는 1103건이었으며, 의료급여에서 과징금 305건, 부당이득금 환수 1752건, 업무정지 397건이었다.

현지조사의 효과 측정은 건강보험 재정절감을 의미한다. 따라서 이번 연구에서는 의료급여에서 발생한 효과는 제외했으며, 간접효과는 측정 방법에 따라 결과에 상당한 차이가 있어 몇 가지 모형을 제시해 결과 값을 비교했다.

업무정지기관 간접 효과는 일 평균 부당이득금 또는 일 평균 진료비에 업무정지일수를 곱해 추정했고, 폐업기관의 간접 효과는 일 평균 (추정)부당이득금에 각각 12개월, 6개월, 36개월로 정의한 효과지속기간을 곱해 추정했다.

또 업무계속기관의 간접효과는 비교 단절적 시계열 분석을 이용해 추정한 값을 간소화된 효과 산출 모형의 시뮬레이션 결과와 비교 제시했다. 간소화 모형은 크게 세 가지로 매년 효율적으로 현지조사의 간접 효과를 측정, 비교할 수 있도록 간단한 산식을 통해 업무계속기관 간접 효과를 추정할 수 있게 했다.

분석결과 현지조사 직접효과는 연간 약 648억원, 간접효과는 약 4177억원으로 나타났다.

연구자는 “현지조사로 부당청구 요양기관의 적발 건수를 늘리는 것은 인력 부족, 의료계의 반발 등으로 한계가 있다”며 “따라서 사업의 확대보다도 요양기관의 현지조사에 대한 인식을 강화시키는 것으로 간접 효과의 증대를 꾀할 수 있다”고 강조했다.

이어 “현재 시행되고 있는 거짓청구 요양기관 명단 공표이외에도 요양기관 이름은 비공개로 처리된 현지조사 사례(부당 유형, 환수 부당금액, 행정처분 정도)와 같은 정보 제공을 통해 요양기관의 현지조사의 위험성에 대해 인식하고 스스로 청구행태를 개선할 수 있는 방안을 마련하는 것을 고려해 볼 만하다”고 덧붙였다.

한편 연구자는 자율점검제도와 현지조사제도의 연계를 통한 부당청구 관리의 효율성을 향상시키는 방안도 제안했다.

연구자는 “자율점검항목에서 극단적인 부당청구를 보이거나 비협조적인 요양기관의 경우 다른 요양급여 청구 항목에서도 부당청구가 존재할 개연성이 있다”며 “자율점검항목의 극단적 부당청구 또는 자료제출 지연 등 비협조기관에 대해서는 현지조사 대상 기관으로 선정하거나, 반대로 현지조사 업무를 수행 중 대상 요양기관의 청구 명세서를 검토할 때 특정 착오청구 유형이 반복되는 경우 자율점검항목으로 개발 가능성을 검토해 볼 필요가 있다”고 주문했다.