건보공단, 산정특례 본인부담 상향 검토

실수진자 2.4%가 총 급여비 23.3% 차지 암 산정특례자 일괄 및 회복기 상향 등 검토

건보공단이 산정특례 본인부담률 상향을 검토한다. 소수의 대상자에 급여비 지출이 너무 크다는 판단이다.

국민건강보험공단은 19일 이 같은 내용을 담은 ‘건강보험 산정특례 적정 본인부담률 산정을 위한 연구’ 용역을 사전공개했다.

산정특례는 진료비 부담이 높은 질환에 대해 건보 본인부담률을 5∼10%로 낮춰주는 제도이지만, 건강보험 정책 및 사회적 환경변화(저출산·고령화)로 중증질환 산정특례 급여비용은 급증하고 있다.

건보공단에 따르면 2018년 산정특례 실수진자는 의료보장 전체 실수진자의 약 4.7%였지만, 급여비는 총 급여비의 약 23.3%를 차지하고 있다.

공단은 이번 연구로 종합적인 분석과 검토를 통해 합리적인 제도운영 방안을 마련하고, 건강보험 지원확대 요구에 대한 선제적 대응을 위한 기초자료를 생산하겠다는 계획이다.

연구 주요 내용을 보면 산정특례 등록자 정보를 기반으로 성별, 연령별, 질환별, 지역별, 요양기관종별 및 건강보험료 부담수준에 따른 의료이용행태 등을 분석한다. 또 집중치료기 및 회복기 등 치료기간별 급여비 지출추이를 파악한다.

아울러 요양기관 산정특례 적용행태 조사 및 동시진료 분리청구 방안을 제시하고, 의료비지원제도(본인부담상한제, 재난적의료비지원 등) 및 민간지원, 민영보험 현황파악과도 비교 분석하게 된다.

이어 산정특례의 적정 본인부담률을 산정하고, 이에 따른 재정추계 연구도 진행된다. 대상 질환의 임상적 특성, 중증도 및 의료비 부담 등을 고려한 본인부담률 차등 적용 방안을 마련하겠다는 계획이다.

예를 들어 암 산정특례자의 본인부담률을 5%에서 10% 일괄 상향하거나, 집중치료기(항암치료)에는 기존 5%를 유지하고 회복기(추적검사)에는 20% 상향하는 등 시나리오를 마련하고 본인부담률 변동에 따른 의료이용량 변화와 급여비 및 지출 절감액을 추계한다.

이밖에도 건강보험 본인부담과 다양한 의료비 지원제도에 대한 종합검토를 통해 제도 개선 방안을 마련한다. 본인부담상한제와 재난적의료비지원사업, 아동의료비 지원제도 등이 대상이다.

한편 이번 연구는 계약체결일로부터 6개월간 진행되며, 8000만원의 예산이 책정됐다.