[기고] 정치 이데올로기화 의료 결국 정체성 혼란으로 낭패 초래

의사 양성과정에 정부 돈 한 푼 지원 없이 관제 규격진료로 진료기능 거세(去勢) 공공성으로 압착

공공의대 신설 문제로 다시 한 번 의료계는 ‘공공의료’가 뜨거운 화두로 달아올랐다. 의과대학을 새로 만들기 위해 색다른 탈을 뒤집어 쓴 공공의료는 마치 갈 길을 잃은 망자의 혼령과 같이 여기저기 떠돌고 있는 듯하다. 생명력을 잃은 공공의료를 위해 천도재라도 지내야 할 것 같다. 달리 말해 정책 입안자들의 속이 뻔히 들여다보이는 공공의대 논란이 이제 그만 하늘로 소천 할 수 있도록 편안한 길을 찾아 주어야 할 것 같다. 공공의대 설립으로 다시 수면위로 떠오른 진부한 주제인 ‘의료란 무엇인가’라는 질문에 의료는 공공재(public goods)라는 주장과 반면에 사적재화(commercial commodity)라는 의견이 서로 충돌하고 대립함을 알 수 있다. 우선 의료가 공공재라는 주장은 대부분의 국민은 중병에 걸리면 독자적으로 해결할 재정적 준비가 되어있지 않고, 재난과도 같은 막대한 의료비 지출로 인해 쉽사리 사회적 빈곤층으로 추락할 수 있어, 결과적으로 생사의 갈림길은 부의 축적에 따라 결정되기에 공공의 출연으로 만들어진 재정으로 공공이 나서서 복잡하고 어려운 의료문제를 해결하자는 것이다. 반면에 천재지변, 전쟁, 전염병 등의 생명위협 요소가 불특정 다수에 대한 위협으로 공공이 함께 대처해야 할 상황에 대해서는 공공재적 성격으로 규명하는데 별다른 무리가 없어 보인다. 

의료 개념에 公-私 영역 엄연히 공존, 인간의 기본권 바탕 공공 개념 이탈하지 않아야

국제연합(UN)의 최우선 목표는 빈곤퇴치이고, 전 세계 인류의 건강 문제를 관장하고 있는 세계보건기구(WHO)가 지향하는 가장 고차원적 가치는 보장성 강화라는 정책일관성을 유지한다.  보장성 강화 논리는 의료를 ‘인간의 기본권’으로 인식하고 의료의 공공성에 초점을 맞춘다. 이런 기조에 부응하듯 구 공산권 국가와 영국을 위시한 영연방 국가 등에서는 의료가 공공재로써 확고한 위치를 자리매김하고 있다. 일본은 비 급여 진료를 인정하지 않는 방법을 이용하여 의료의 공공성에 비중을 두고 있다. 대부분 의료에 관한 재원은 피 보험자인 국민들로부터 직접 의료보험료를 징수하든, 아니면 다양한 조세 제도를 이용해서 간접적인 방법으로 충당하고 있다. 공공보험으로 모든 의료 문제가 해결되지 않을 경우 민간보험이 나머지 보충역할로 커버해주고 있으며, 또한 보험자(Payer)와 피 보험자 간에 적정 비율을 만들어 ‘환자 본인부담금’을 정하여 의료체계를 운영한다. 

우리나라는 오랜 기간 ‘본인부담’이란 용어에 익숙해져 있으며, 공공보험 이외 여러 가지 형태의 실손 보험이나 비 급여 진료가 보편화되어 있다. 어떤 나라들은 그 나라의 의료가 갖는 속성을 명확히 규명하고 여기에 맞는 정책을 펼쳐나가는 반면 우리나라는 의료의 속성을 북한과의 경쟁에서 출발한 과거 군사 정권이 국민에게 내리는 ‘시혜의 대상’에서 출발한 것이 특징이다. 결코 의료를 공공재라고 규명한 적도 없다. 아마도 극우 성격을 띤 군사정권이 실제로는 극좌정책의 산물과도 같은 공산(共産)의 첫 글자인 ‘공(公)’이라는 글자 자체를 혐오한 것인지는 몰라도 사회주의적 개념의 의료나 공공재 성격의 의료는 아예 언급을 꺼려했던 것 같다. 그 보다는 막대한 권력의 중심에서 선심 쓰듯 마치 봉건시대 임금님의 특별 하사품과 같은 선물 보따리에서 그 유래를 찾을 수 있을 것 같다. 

우리나라 공적 보험 정치적 시혜 대상에서 출발 의료발전 보다는 ‘선물보따리’가 우선 

여기에 경제발전과 더불어 급증하는 의료 수요에 대해서는 큰 문제없이 대충 감당할 정도면 그만이지라는 지배적인 생각에 의료에 대한 철학적, 그리고 이념적 논의는 거추장스런 필요가 없는 것처럼 보였고, ‘빨리빨리’ 몰아붙이는 개발독재 공화국의 이념이 의료보험의 단기 천리마 운동을 강행하여 12년 만에 전 국민 의료보험을 성공 궤도에 올려놓았다. 지난 1989년 국민소득 5,000불이 넘은 시점에서 불충분한 재정으로 전 국민 의료보험을 완성하였다고 소리쳤으나, 실상은 적지 않은 환자 직접 부담이 존재하는 불완전한 공적 부조 형태의 협동보험(copayment)제도로써 겉 무늬만 그럴싸한 보장성 보험이었다.    

1977년에 싹을 틔워 1989년에 완성하였다는 전 국민 의료보험이 정부 주장대로 빠르게 성공하게 된 비법에는 강력한 독재 정치의 힘으로 원가(原價) 조차 반영하지 않은 초저가 수가의 틀로 밑그림을 그린 것인데, 이에 의사면허 반납 투쟁 등 정부의 일방 정책에 강력히 저항하는 의사단체를 협박하고 무시하며 의료의 공공재적 특성만을 강조하며 관제 방식으로 밀어붙일 수 있는 세상이었기에 가능하였다. 한마디로 최고 권력자의 한마디에 찬반 의견 수렴 없이 지도에 선을 그으면 고속도로가 만들어지는 그런 세상이었다. 

원가 반영 없이 ‘협박성 공공재’ 앞세워 세계 유례없이 속성과정 전 국민 확대   

그러나 애초부터 진정한 의미에서 공공성을 추구하였다면 현재 논의되고 있는 ‘공공의대’라는 설득력 없는 화두가 태동할 리 만무했을 것이다. 정부가 추구하는 공공재적 성격의 의료를 원했다면 모든 의사 양성이 국립의대 형태로 전액 국비 장학금으로 국가의 재원으로 운영하는 시스템이 옳았을 텐데 실상은 전혀 그렇지 않았다. 여기에 공공재 성격을 띤 국민건강보험 조차도 공공의료 영역에 대한 의료 인력의 양성과 의료기관 설립 운영에 관한 모든 책임이 있어야 하는데 현실은 그렇지 못했다. 이러한 ‘협박성 공공재’의 논리는 건강보험 구매자의 90% 이상을 차지하는 민간의료기관이 모든 역할과 책임을 떠안도록 하는 기형적이고 궤변적 공공의료 형태로 활착하게 하였다. 

정권이 바뀌고 국민소득 3만 불 시대를 맞이하여 사회주의 정권은 공적 보험 이외의 실손 보험이나 비 급여 지불방식에 제동을 걸고 다시 한 번 빈부차이에 의한 의료혜택 격차와 국민 모두 평등한 의료혜택을 받아야 한다는 허구적 논리로 국민을 선동하며 병원비 걱정 없는 든든한 나라를 만들겠다고 정부주도의 의료개혁을 선언하였다. 이미 오랜 세월 공공재 의료정책에도 불구하고 의료시장은 나름대로 힘겹게 균형 상태를 유지하고 있었다. 이런 환경에 일종의 저수가 보완책인 비 급여 진료를 다시 초저가 급여로 과감하게 전환하는 작업에 착수한 것인데, 바람직하지 않은 부작용에 대한 경고를 무시한 채 무분별한 퍼주기 식 속도전에 돌입하다 이제 돌이킬 수 없는 재정적 위기 상태를 피하기 어렵게 됐다. 

의료 노동 가치 외면 의료기관 부도나든 말든 오로지 표심 겨냥 득표에만 몰입  

병원비 걱정 없는 나라를 만들기 위한 초점은 의료경제학 용어인 ‘자기주머니(Out Of Pocket Pay)지불’ 개념과 ‘재난 적 의료비’라는 부정적 함의가 담긴 용어를 주제로 잉여금 축적의 보험재정을 담보로 보험료 인상이나 현실수가 반영도 없이 다시 또 의료계와 심각한 긴장상태를 유지시키며 강행하고 있는 것이다. 국정운영의 무능한 성적표를 받아 든 정권과 집권당이 정치적 계산에서 보장성 강화 정책만이 차기 선거에서도 많은 표로 연결될 수 있다는 단순 계산에서 생각해 낸 것으로 보인다. 저수가 정책의 기조는 노동자의 권리와 노동의 가치를 중시여기는 좌파정권이 정작 의료 노동의 가치나 존중 보다는 국민 모두가 동등한 의료혜택을 받아야 한다는 의료의 기본권적인 시각에서 소수인 의료인 압박 정책을 독재정권 보다 더 독하게 구사하고 있는 것이다. 

자기주머니에서 직접 꺼내 지출하든 세금이나 건강보험료로 지불되는 의료는 결코 공짜가 아니다. 세금과 의료보험료를 적게 내고 자기주머니에서 지불하나, 세금과 의료보험료를 많이 부담하고 본인부담을 크게 줄여주는 방식이든 간에 어디선가 제도 운영에 필요한 재원은 마땅히 마련돼야 한다. 그리고 의료 서비스의 종류에 따라 반드시 적정 지불액은 당연히 감당해야 하는 것이다. 자기 돈이 안 들어가는 듯 좋게 포장된 인상을 주는 일종의 ‘무상의료’는 국민들에게 매력적으로 다가갈 수 있다. 반면에 이런 주장이 결과적으로 매우 위험할 수 있다고 생각하는 깨어있는 국민들도 상당수 존재한다. 한마디로 고소득층의 수입으로 저소득층의 건강을 책임져야 하는 현 국민건강보험 운영 논리인 셈이다. 

포퓰리즘 정권의 ‘공공, 무상의료 = 공짜’라는 허구 틀 깨야 결국엔 국민 부담 

공공의료, 무상의료가 공짜의료는 아니다. 더구나 싸구려 의료가 되어서도 안 된다. 의료의 공공적 개념과 의료의 국민적 기본권의 이데올로기로 의사에게 저임금 노동의 족쇄를 채울 수는 있어도 공공재 의료에서 정작 필요한 것은 적정 수준의 국민 선택권의 제한이다. 대부분의 국민을 위해 의사집단에 대한 제재나 통제로 의료비 부담 없는 나라를 구현한다고 하지만 고삐 풀린 의료소비의 통제 없이 순식간에 일어날 수 있는 의료재정 고갈은 막을 길이 없다. 의료가 공공재라고 주장하려면 국민의 의료선택권 제한이 동반되어야 하며, 의료인에 대한 통제보다 우선되어야 한다. 세금이든 보험료든 국민 모두가 모아서 만든 기금인데, 너도 나도 먼저 쓰는 사람이 임자라면 과연 나라 곳간에 남아 있을 재원이 어디 있겠는가? 불요불급한 상황이 아니면 적절히 통제하고 투명하게 관리되어야 국고로써 의미가 있고 기능을 하는 것이다. 

지금의 러시아는 공산주의 몰락과 함께 공공의료도 다 망한 나라처럼 보인다. 국민은 자신들이 정부에 의하여 버림받았다고 생각한다. 정부가 모든 것을 해결하던 나라에서 정부가 나몰라하고 팔짱만 끼고 있어 국민들이 어떻게 대처할지를 모르고 있다. 과거의 공짜의료에 젖어 아무것도 줄 수 없는 무상의료에 넋 놓고 기대어 있는 모습이다. 북한 주민이 고난의 시절 먹을 것이 없는데도 공산당의 기다려보라는 말만 믿고 기다리다 수 백 만 명이 굶어 죽은 이야기와 비슷해 보인다. 

의료의 숭고한 개념 한낱 정치적 이득 목적 도구로 전락 시 국민건강 순식간에 몰락

이미 3,800만 명의 국민이 실손 보험 가입 등 나름대로 자연히 형성되던 의료시장의 균형이 급속한 인위적이고 정치적인 개입으로 급속히 깨져 버리고 있는 것이다. 이런 보장성 강화가 순수 의료적 측면에서 전 정권의 적폐적인 나쁜 현상을 교정할 의도가 있었다면 국민의 선택권제한, 의료보험료 인상 그리고 국고지원의 종합적인 대책을 통하여 원가보장과 관행적 비 급여 수가를 그대로 인정하고 포용하였다면 원하는 보장성 강화와 비급여의 급여화를 달성하여 보장율도 올라가고 의료계도 거부감 없이 어느 정도 수용이 가능했을 텐데, 의료가 정치적 이득을 위한 도구화로 작동하면서 정부 스스로 더욱 어려운 처지를 자초하고 있다. 정치적 꼼수에 스스로 발목이 잡혀 넘어간 격이다. 

그럼에도 병원비 부담이 없으니 마음껏 이용하라는 공산당도 쉽게 하지 못할 원색적인 선전을 마치 확성기를 틀어 놓고 일관하는 이 정부의 모습은 의료가 공공재라는 주장과는 정 반대 개념의 정치선전을 통해 정부주도형 의료소비의 도덕적 해이를 부추기고 있고 지금도 이를 인정하려 들지 않는다. 다만 과거 정권에서부터 내려온 현상이라는 무책임한 말만 되풀이 하고 있다. 오래전 현상이면 자신들의 주장대로 적폐로 간주하고 바로잡아야 할 것을 미숙한 의료정책으로 더욱 악화시킨 꼴이다. 

의료의 공공성만 특정하면 개개인의 건강이 공공재인지 심각하게 되물어보고 답을 내놔야

의료는 공공재적인 성격이 강하다는 주장에 이의를 달 생각은 전혀 없다. 그러나 정작 개인의 건강은 과연 공공재인가라는 질문에 “아니다”가 명확한 답이다. 각 개인의 건강이 공공재 적이라는 생각은 내 몸의 소유가 공공이거나 아니면 정부나 국가라는 위험한 사고로 연결될 수 있다. 튼튼한 용사가 될 재목이 아니면 태어나자마자 죽어버리도록 내다버린 스파르타식 사고나 성소수자, 정신질환자, 장애인 등을 유태인 청소 이전에 먼저 해치운 나치정권이나 주장할 논리다. 건강이 공공재라면 정부는 법으로 금주와 금연, 그리고 권장식단을 법과 제도로 강제화 해야 한다. 당뇨예방을 위해 단 것, 탄산음료 등 국민에게 건강 식단 이외는 접근할 수 없도록 철저히 봉쇄하고 제공해서는 안 된다는 논리도 가능하다. 

의료는 공공재이나 건강은 공공재일 수가 없으니 자신의 선택에 의한 건강투자는 전혀 다른 논리의 창을 열어준다. 영국의 영향으로 의료가 공공인 싱가포르, 말레이시아도 거의 무상으로 제공되는 입원진료가 있는가 하면 매우 고급서비스를 제공하는 비 보험 민간병원도 존재한다. 태국은 전체 80%의 국민이 1달러로 신장이식까지 정부가 책임진다. 단 30~40인용 병실도 감내해야 한다. 이게 싫으면 연간 300 만 명의 외국인이 찾는다는 민간 의료관광 병원을 이용해야 한다. 왕실부터 규범적으로 민간병원을 이용한다. 

‘의료=공공재’ 획일적 논리 결국 일방통행 식 사회주의적 이데올로기화 동일 개념   

모든 국민이 평등한 의료혜택을 받을 수 있어야 한다는 논리는 단서가 필요해 보인다. 어디까지가 공공에서 해결해 줄 수 있는가의 문제이고, 평등한 의료를 위한 소비와 서비스의 통제가 필요하다. 의료는 공공재여만 한다는 논리는 의료에 대한 지나친 사회주의적 이데올로기의 강압적 생착인 것이다. 정작 공공성에 방점을 찍은 정치권은 정권만 잡으면 영리병원을 추진한다. 참 희한한 발상이다. 의료는 공공재로 의사가 고소득을 올리는 것은 마치 부도덕한 사회적 집단의 행태로 간주하는 반면 공공재 개념과는 정반대의 정책인 영리병원을 산업적 차원에서 새로운 먹거리로 간주한다. 

한걸음 더 나가 검증 안 된 4차 산업의 다양한 기술적 진보를 곧바로 의료에 도입하려고 ‘선 진입, 후 검증’의 어처구니없는 정책도 국민의 차세대 먹거리 창출이라는 미명하에 거침없이 추진하고 있다. 기술적 진보가 곧 건강과 직결된다는 위험한 사고도 그리고 새로운 기술이 갖는 반인륜적 특성이나 위험도 면밀히 점검하지 않고 이미 다른 나라보다 뒤처진 위기의식을 일으키며 무리하게 추진하고 있다. 과거 황우석박사 같은 천재가 곧 또 나타날지도 모르고 인보사와 같은 사건은 일상이 되어버릴 어두운 전망도 가능하다. 

정권의 공공재 타령과 툭하면 등장하는 ‘의료영리화’ 추진 앞뒤가 안 맞는 모순 덩어리 

의료는 공공재라는 정부는 의료산업화에도 적극적이다. 의사가 열심히 일해서 버는 것은 비도덕적이고 기업이 의료로 수익을 창출하는 산업화는 국가와 사회를 위하는 일처럼 보이게 되었는데 평소의 공공재 타령과는 매우 다른 것이다. 캐보면 캐볼수록 앞뒤가 맞지 않는 정책적 일관성에 놀랄 따름이다. 산업화의 걸림돌은 기업의 상업적 활동이다. 기업 존재가치의 첫 번째 이유와 목적이 이윤창출인데 의료와 연결될 때 윤리적 고찰과 검증은 의료가 갖고 있는 기본적인 필수 불가결한 일이기 때문이다. 도대체 이런 일이 왜 생길까 반문해 본다. 의료에 대한 명확한 규명을 해본 역사가 있었는가? “의료는 인술”이라는 표현은 이제 시대착오적이다. 의료는 틀림없이 양면성 이상의 다양한 측면을 지닌다. 공공재이기도 하고 사적 재화이기도 하다. 의료는 공공재일 수 있으나 건강은 사적 재화로 이 두 명제에서 의료를 무조건 공공재라고 주장하는 것은 의료의 이데올로기화로 보인다. 

공공의료의 발달로 잘 알려진 프랑스는 의료에 국가철학이 반영되어 있다. 자유, 평등, 박애 이 세 가지 개념이 명확하고 간결하게 표현되는 프랑스 의료는 영문으로 ‘liberal and social medicine’이다. 아마도 의료의 속성을 가장 잘 표현하고 있는 것처럼 보인다. 영국처럼 문지기(Gate keeping) 제도도 없다. 그리고 영국의 의료를 결코 가장 우수하다고 보지도 않는다. 공공과 자유계약 의료가 동시에 존재하고 각각의 수요를 담당한다. 공공보험 이외 실손 보험도 같이 가입한다. 우리나라가 하고 있는 의료도 알고 보면 liberal and social medicine이다. 단일 공 보험과 실손 보험, 그리고 비 급여를 고려한다면 이미 접근성 세계 1위의 나라가 된 것을 이해할 만도 하다. 

 진정한 의미의 의료보장은 안전성 지속성 담보 의료발전과 공적 개념이 균형을 맞춰야    

국민모두 평등한 의료혜택을 받을 수 있어야 한다는 주장에 동의한다. 그러나 의료혜택의 범위는 무한정이 될 수 없다는 사실은 필수의료에 대한 규명과 의료소비에 대한 선택권의 범위도 정해야 한다. 공공재로써 필수의료에 대한 개념을 정하고 필수의료 소비에 대한 통제범위도 결정해야 한다. 정부가 이율배반적인 그리고 자기 모순적인 정책에서 사상적으로 해방될 수 있는 방안은 급속히 진행되는 ‘문 케어’를 좀 더 시간을 갖고 다시 조정해야 하는 충분한  근거를 제공한다. 

현재의 비 급여를 인정하고 있는 그대로 현실적 포용이 가능하다다면, 오히려 의료가 공공재라는 인정이 가능하다. 20조 원이 넘는 잉여자금을 보유하고 있을 때 의료의 현실적 적응 기회도 정치적 논리도 모두 놓쳤다. 그럼에도 정권마다 만지작거리는 영리병원과 신 성장 동력 바이오산업의 정책을 추진하기 위해서는 의료는 공공재이기도, 그리고 사적 재화의 영역이 같이 공존함을 정부 스스로 인정해야 한다. 그리고 공공의 영역에서 노동가치의 통제나 억압정책은 빨리 포기하면 할수록 왜곡된 의료를 바로 잡을 수 있을 것으로 보인다. 현재의 저수가 정책은 누가 봐도 적폐이기 때문이다. 의료가 공공재라는 다분히 정치 이데올로기적인 주장은 불필요한 공공의대 설립에 아까운 정부 예산이 순식간에 연기와 모래바람처럼 허공에 날아가 사라지는 것을 지켜봐야만 하는 안타까운 현실을 만들고 있는 것이다.