총액계약제, 보건복지부 아직 계획 없다!?

대만 사무부총장, 도입시 1Point=1Dollar 보장 받아야!!

지난 10월 13일 국회 국정감사에서 박능후 보건복지부 장관은 ‘대만에서 시행 중인 총액계약제를 포함해서 지불체계를 개편하는 다양한 방법을 검토하고 있다’고 언급했다. 이에 대한의사협회 대의원회는 10월17일 성명서에서 심각한 우려를 표하고, 즉각 해당 발언에 대한 사과와 관련 내용 검토를 즉각 중단할 것을 요구했었다. 이어서 대한의사협회 의료정책연구소가 12월15일 대한상공회의소에서 ‘대만총액계약제의 경험과 교훈’을 주제로 토론의 장을 가졌다. 주제발표 이후 이용민 연구소장은 ‘대만 사례 주제발표를 들어보니 역시 총액계약제는 받아 들여서는 안 되겠구나 라는 생각이 들었다. 만약 총액계약제가 도입된다면, 매우 강압적이고 비효율적인 정책이 될 것이다. 공급자를 규제하는 데는 쉬운 제도다.’라고 했다. / 패널토론에서 보건복지부 정통령 과장은 ‘국회에서 검토를 요청했고, 보건복지부의 현실적 추진 일정을 대한의사협회에서는 우려하고 있다. 하지만 보건복지부는 총액계약제를 당장 검토할 상황도 아니고, 단기간 계획도 없다. 일단 준비들이 전혀 검토가 안 돼 있다.’고 했다. 반면 안양수 대한의사협회 총무이사는 ‘의료계의 미래가 안 보인다. 지불제도라도 바꿔서라도 타개하고자 고민한다. 주된 의견은 아니지만. 실제 총액계약제를 알아보자는 분위기가 형성되고 있다. 2000년도엔 총액계약제의 총자만 꺼내도 공격당했다. 지금은 의협 상임이사회에서 총자가 나와도 그렇지 않다.’고 했다. / 우리나라는 아직도 국민의료비가 OECD 평균에 비해 낮은 상황에서 총액계약제를 논의하는 것은 적절하지 않고, 시기상조라는 게 이날 토론회의 전반적 분위기였다. 메디포뉴스는 이날 발제와 토론 내용을 지상중개 한다. [편집자 주]

15일 토론회에서 ▲김형수 의료정책연구소 연구조정실장이 ‘총액계약제의 개념과 주요 현황’을 주제로 발표했고, ▲Yi-Lien Liu 대만의사회 사무부총장이 ‘대만 총액계약제의 경험과 총액계약제가 의료계에 미치는 영향’을 주제로 발표했다.

이어 패널토론에서 ▲김병관 대한병원협회 상임이사 ▲이상운 대한개원의협의회 법제부회장 ▲신의철 가톨릭의대 예방의학과 교수 ▲김종명 내가 만드는 복지국가 팀장 ▲조동찬 SBS 의학전문기자 ▲안양수 대한의사협회 총무이사 ▲정통령 보건복지부 보험급여과장이 각각 발언했다.

◆총액계약제 나라마다 상황 달라…이용자가 동의할까?

김형수 의료정책연구소 연구조정실장은 ‘총액계약제의 개념과 주요 현황’을 주제로 발표하면서 총액계약제는 나라마다 상황이 다르고, 이용자가 동의할 것인가가 가장 중요하다고 했다.

김 연구조정실장은 “처음 총액계약제를 도입한 독일은 국가가 설립한 공공병원이 대부분이다. 반면 우리나라처럼 민간병원이 대부분인 곳에서는 예산통제수단이다. 총액계약제 적용시 ▲제도에 대한 충분한 이해와 나라마다 다른 상황 ▲합리적인 수준에서 수가가 보상되고 있는지 ▲급여가 적절한 수준에서 관리되고 있는 지 ▲의료전달체계는 확립돼 있는지 ▲지역별 진료권 설정이 가능한지 ▲의료비 중 정부 부담 부분이 충분한지 ▲이용자가 동의하고 있는 지 등을 고려해야 한다. "고 강조했다.

◆ 대만 총액계약제 도입 3년지나 의사들 타이베이에서 가두행진 ‘항의’

Yi-Lien Liu 대만의사회 사무부총장은 ‘대만 총액계약제의 경험과 총액계약제가 의료계에 미치는 영향’을 주제로 발표하면서 의사들이 거리로 나올 정도로 총액계약제는 공급자에게 불리하다고 했다.

Yi-Lien Liu 사무부총장은 “대만에서 총액계약제는 지난 1998년 치과를 대상으로 시작, 2000년 중의, 2001년 의원, 2002년 병원까지 4개 부문에 도입됐다. 그런데 연평균 총액증가율은 4% 였고 5%가 안된데다 고품질의 의료서비스를 유지해야 하는 도전에 직면했다. 결국 3년 후인 2005년 4월20일 타이베이에서 1만여명의 의사들이 항의하는 가두행진을 했다. 하지만 정부는 별로 변화가 없다.”고 언급했다.

그러면서 Yi-Lien Liu 사무부총장은 “부문별 환산지수에서도 1포인트 이상인 경우는 없다. 연동포인트 1포인트에 90% 수가를 보전해주는 불평등한 협상을 한 결과다. 의료재정 삭감이 목표다. 그래서 0.85포인트 밖에 못 받는다. 병원은 힘들어 지고, 의사는 임금도 떨어졌다. 나도 의사다. 지난 20년간 봉급에 변화가 없다.”고 했다.

Yi-Lien Liu 사무부총장은 “대만의 경험을 비춰보면, 한국의 경우 의협이 총액계약제 도입을 늦추고 지연시키도록 권고드린다. 의협에서 동의 전에 반드시 연구, 토의해야 한다. 구체적 단계까지 협의해서 대만의 전철을 밟지 마시라. 특히 1포인트=1달러 보전을 정부에 요구하시라. 합리적 수가 스케줄이 없으면 나중에 1포인트가 0.8, 0.7포인트까지 내려갈 수도 있다.”라고 조언했다.

◆유럽 재정 악화 타개 목적 도입, 하지만 우리나라는 건강보험 21조 누적흑자

이어 패널토론이 진행됐다.

김병관 대한병원협회 상임이사는 “병협 입장은 의협과 같다. 또한 강력하게 반대하는 상황이다. 총액제는 의료비지출 통제가 주 목적이다. 유럽 등이 재정 악화를 타개하려는 상황에서 도입했다. 우리나라는 건강보험 누적흑자가 21조여서 상황이 매우 다르다. 흑자 상태 임에도 이는 대부분 의사 희생에 기초하고 있다. 그런데 내년 보험료율을 2.04% 인상했다. 주요국 보험료율 추정하면 평균 6.24%이다. 일본 8%, 대만은 15.5%, 프랑스 독일 미국도 우리나라보다 높다. 결론적으로 자유경제 국가에서 원가 이하 강요는 모순이다. 바로 잡고 그 다음 지불체계를 논의해야 한다.”고 주장했다.

이상운 대개협 법제부회장은 “결론적으로 총액계약제 반대이다. 대만 상황이 상당히 열악하다는 주제발표를 들으면서 우리나라 상황과 비교해 보았다. 대만 인구는 2,300만 우리나나는 5,100만이다. 대만 의사는 4만4천이 활동하고, 우리는 12만명 남짓이다. 건강보험 예산은 대만이 14~15년 70~71조원이고, 우리나라는 65조원이다. 인구는 반도 안 되는 데 총액이 우리나라보다 반이 넘는다. 의료 공급자에게 돌아가는 돈이 우리가 더 열악하다. 그럼에도 대만 총액계약제에 대해 비관적으로 강의했다.”고 했다.

신의철 교수(가톨릭의대 예방의학과)는 “총액계약제에 대해 포인트가 다른 개인 의견이다. 연구자는 그럴 수 있다. 들어 달라. 다른 관점이다. 의사단체는 총액계약제를 규제로, 정부 강압의 이미지로 접근한다. 하지만 얻을 수 있는 것 간과 할 수 있다. 제공자 공급자 입장에서는 제공 체계를 정상화 시키고 역할을 정상화 시키는 측면이다. 또 전세계 의료비 지불제도의 흐름이 상한을 둔다. DRG 인두제 많이 도입되고 있다. 연구자 입장에서 거스를 수 없는 방안으로 확산될 거로 본다. 의사단체도 면밀히 봐서 먹을 수 있는 부분을 볼 필요가 있다.”고 했다.

그러면서 신 교수는 “총액계약제를 몽땅 다 한번에 동의하기보다는 일부 하면 제공자에게 득이 될 수 있다. 예로 예방접종은 정해진 나이 접종 프렉티스 비용도 결정돼 있다. 이처럼 총액계약제를 질병별로 접근하는 게 좋을 거 같다. 또한 각 지역을 대상 인구 비용을 할당 할 수 있다. 예로 전라남도 비용을 그 지역의사회에 줄 수 있다. 의사회는 이 비용을 어떠한 방식으로 결정할 수 있다. 지역의사회가 협상 운영 심사 제공하는 것을 전략적 지렛대로 활용가능하다. 총액은 뺏기지만 관리 역할이 많아진다.”고 조언했다. 

김종명 내가 만드는 복지국가 팀장은 “처음 총액계약제 토론회를 의협에서 한다고 해서 의아해 했다. 문재인 케어 등 현안 대응에 바쁜 상황에서 논의가 되고 있나 생각 든다. 당장 아니다. 문재인 케어 자체가 중요한 과제다. 반대 논리로 몰아가는 측면으로 활용되고 있다. 하지만 총액계약제가 당장 시급한 과제는 아니다. 어떤 지불제도 든 각각의 장단점이 있다. 현재 필요 한 거는 문재인 케어에서 의료전달체계 문제다. 전달체계 개편 없이는 총액계약제는 의미 없다. 대형병원 동네의원 무한 경쟁하고 있다. 왜곡된 의료전달체계 구조를 개혁하는 데 총액계약제가 해결할 수 있나. 아니다. 총액계약제 논의가 현 시점에 맞지 않다.”고 지적했다.

◆총액계약제 논의가 생뚱맞다고? 개원가 분배 불균형 심각한 고민의 한 방향

안양수 의협 총무이사는 “총액계약제를 왜 이 시점에서 논의 하냐고 의문을 갖고 있다. 정작 공급자 포커싱이 없다. 어떤 어려움으로 고민 하는 지 관심이 없다. 요즘엔 개원가 불만이 커졌다. 병원은 과거에 비해 잠잠해 졌다. 건강보험이 수십배 늘어 낮지만 분배 불균형이다. 무한 경쟁 체제에서 시간이 갈수록 개원가는 위축되고, 미래가 안 보인다. 지불제도라도 바꿔서라도 타개하려고 고민한다. 인구 증가 시에는 행위별이 유리하지만, 인구 감소 추세에서는 지불제도를 고민 안할 수 없다. 총액계약제가 주된 의견은 아니지만. 실제 알아보자는 움직임이 개원가에서 형성되고 있다. 2000년도에 총액에 총자만 나와도 공격당했다. 지금은 의협 상임이사회 회의에서 총자가 나와도 그렇지 않다.”고 했다. 

마지막 패널로 발언한 정통령 보건복지부 보험급여과장은 “청액계약제에 대해 국회에서 검토를 요청했고, 보건복지부의 현실적 추진 일정을 대한의사협회에서는 우려하고 있다. 하지만 보건복지부는 총액계약제를 당장 검토할 상황도 아니고, 단기간 계획도 없다. 일단 준비들이 전혀 검토가 안 돼 있다.”고 말했다. 

그러면서 정 과장은 “만약 한다면 어느 분야일까? 병원 의원부터? 특정 분야에만 논쟁들이 있다. 더 어려운건 직역, 지역 배분 등을 어떤 원칙으로 할 것인지, 단순한 계약으로 할 건지. 아니면 의료계 자율로 하고, 정부는 총량만 고민할 것인지? 적절한 총액 관리 고민하면 당초 할당 범위 넘어섰을 때에 대한 구체적 검토도 필요하다. 아무런 준비 없이 도입할 상황이 아니다.”라고 언급했다.

정 과장은 “정부 의도와 달리 의사단체가 가상의 적을 만들어 놓고 다 걱정할 필요 없다. 대만 형태 보다 공공병원에서 해당 병원 기관단위 총액예산 도입 애기가 있었다. 예로 감염병 전문 병원의 병상을 비워놓는 병원은 수가로 운영비를 맞출 수 없으니 총액을 보상해 달라고 한다. 또 산부인과 출산율 줄어드니 환자수 줄면 단가를 올려 달라는 요구도 있다. 2차. 3차 상대가치개편에서는 기본진찰료 중심인 의원급은 신의료기술 도입이 어렵고 비중이 즐어 드니 칸막이 요구도 있었다. 이를 총액계약제라고 혹은 관리라고 부를 수 있다.”고 말했다.

장 과장은 “의협이 생각하는 의료비 통제 수단으로서 계획을 가지고 있지 않다. 우리나라는 국민이 자유롭게 의료를 이용하는 상황이다. 캡만 씌워서 국민의 의료이용 요구가 적절히 조정될까? 또한 공급자에게 책임을 돌리는 게 가능하고, 타당한가도 의문이다.”라고 언급했다.