뇌사자 장기이식 건보 부담, 얼마 필요할까

포괄·혼합 등 모형에 따라…연 75~81억원 소요

뇌사자 장기구득에 필요한 장기구득 간접비용, 검사비용 등을 건강보험에서 보장하려면 연간 75억원에서 최대 81억원의 재정이 필요하다는 연구 결과가 나왔다.

건강보험심사평가연구원은 최근 이 같은 내용을 담은 ‘장기이식 건강보험 적용 확대방안(연세대학교 산학혐력단 책임연구자 김명수)’ 연구보고서를 공개했다.

장기이식에 관련된 비급여는 건강보험의 보장성 강화에도 불구하고 고액의 의료비를 발생시켜 장기이식환자의 부담이 크다.

이번 연구는 한국장기기증원(KODA)과 병원장기구득기관(HOPO병원)에서 비급여항목을 수집해 이를 포함한 뇌사자 장기적출 비용을 추계, 최종적으로 모형에 따른 건보공단의 재정 부담을 알아봤다.

뇌사자 장기구득 프로세스 및 비용 산출 결과를 보면 2015년 기준 뇌사자 1인을 관리하는데 소요되는 총 비용은 HOPO 기준 1321만원, KODA 기준 1354만원으로 산출됐다.

이를 2015년 뇌사자 1인당 평균 장기기증이 3.24개인 것을 반영, 1장기당 뇌사자 장기구득에 필요한 원가를 산출해 보면 HOPO는 408만원, KODA는 418만원이었다.

연구진은 비용상환모형의 2가지 최종안으로 뇌사자1인당 포괄관리수가와 혼합형비용상환모형을 제시했다. 보험자 부담 비용 추계는 2017년 추정 뇌사자수 607명 및 장기이식건수 1982건으로 계산했다.

뇌사자 1인당 포괄관리수가는 보험자가 100% 전액 부담하는 비용상환안으로 연구팀이 제시한 안이다.

혼합형비용상환모형은 전문가 및 KODA를 비롯 관련기관의 자문협의를 거쳐 제시된 비용상환모형으로서, 급여진료비는 보험자가 100%부담하고, 급여진료비를 제외한 나머지 비용을 가칭 뇌사자 포괄관리비라 칭하고 뇌사자 포괄관리비를 뇌사자 1인당 평균 장기기증개수 3.24로 나눠 1장기당 포괄관리비로서 보험자와 수혜자가 부담하는 모형이다.

뇌사자 1인당 포괄관리비의 LCM시행비는 평균 25회하는 것을 감안해 총 25회의 비용으로 포함시켰다.

보험자 부담 추계 결과 뇌사자 1인당 포괄관리비는 HOPO 기준 79억 7364만원, KODA 기준 81억 7386만원이었다. 혼합형비용상환모형은 HOPO 기준 75억 1788만원, KODA 기준 76억8721만원으로 나타났다.

연구진은 “뇌사자 1인당 포괄관리수가는 병원간 정산이 없어진다는 것과 상환모형이 간단해 진다는 장점이 있지만 진료비 평균을 사용하기 때문에 뇌사자 관리병원의 흑손실이 우려된다는 단점이 있다”며 “또한 이를 시행할 경우 현행의 장기이식법 및 국민건강보험법 개정돼야 한다”고 설명했다.

이어 “혼합형 모형은 진료비를 발생근거에 따라 보상하므로 뇌사자관리병원의 흑손실의 우려가 없고, 보험자와 수혜자 공동 부담으로 보험자의 재정 부담이 상대적으로 낮다”며 “다만 여전히 병원간 정산을 해야 하며, 비용상환모형이 복잡다”고 밝혔다.

끝으로 연구진은 “HOPO와 KODA의 운영상의 차이로 인해 발생된 비용이 다르므로 수가 개발시 비용타당성을 검증해 합리적인 비용이 반영돼야 한다”며 “병원간 정산이 없고, 비용상환모형의 간소화를 위해서는 뇌사자 1인당 포괄관리수가로 서서히 전환돼야 할 것으로 사료된다. 정기적으로 장기구득과 관련된 원가를 산출해 향후 합리적인 비용상환모형이 개발돼야 할 것”이라고 조언했다.