예산정책처가 꼽은 건보공단·심평원 국감 쟁점은?

공단-누적적립금 운용방안, 심평원-비급여 공개 실효성

20대 국회의 첫 번째 국정감사가 일주일도 채 남지 않았다. 건강보험제도를 운영 주체인 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원 감사는 내달 4일 원주에서 열린다. 입법조사처는 정책자료를 통해 국감에서 다뤄질 건강보험 관련 주제들로 간호간병통합서비스, 부과체계 개편 등을 언급하기도 했다. 예산정책처가 국감 심의를 돕기 위해 최근 발간한 자료를 통해 양 기관의 쟁점을 살펴본다. [편집자 주]

◇건보공단, 건강보험 누적적립금 운용방안 검토 필요

예산정책처는 지난해 말 기준 16조 9800억원에 이르는 건강보험 누적수지를 주요 쟁점 사항으로 꼽았다.

건강보험 재정은 2011년 이후 지속적으로 당기수지 흑자를 기록했다. 이에 대해 공단은 경기침체에 따른 의료이용량 감소, 만성질환급여비 지출 감소, 노인급여비 지출 증가율 감소 등으로 보험급여비 증가율이 둔화됐기 때문이라고 설명하고 있다.

하지만 건강보험 누적적립금 운용에 대한 각계각층의 이해관계는 대립하고 있다.

시민단체는 비급여의 급여화 등 건강보험 적용범위를 확대해 보장성을 강화해야 한다고 주장하는 반면, 의료계 등 공급자단체는 비현실적인 수가를 인상하고, 의료전달체계를 개선해야 한다고 요구하고 있다.

정부 부처 내에서도 재정당국인 기획재정부는 건강보험 자산을 적극적으로 운용하는 방안을 주장한 반면, 주무부처인 보건복지부는 건강보험이 수입과 지출을 1년 단위로 맞추는 단기 자금이라는 점에서 기본적으로 안전하게 관리해야 된다는 입장을 고수한 바 있다.

충분한 재정여력 덕분일까? 2017년 보험료율은 올해와 같은 6.12%로 2009년 이후 8년 만에 동결됐다. 2016년 3월 기준 직장가입자의 경우 보수월액의 6.12%로 월평균 보험료 9만 5485원(본인부담액)을, 지역가입자는 점수당 179.6원으로 월평균 보험료 8만 8895원을 납부하고 있다.

또한 정부는 건강보험 보장성을 지속적으로 확대해 난임시술 등에 건강보험을 적용하고 정신과 외래 등의 본인부담을 경감한다. 중기보장성 계획에 따라 2017년에는 임신‧출산 등 4개 분야의 6개 세부과제에 대해 약 4025~4715억원 규모의 보장성 확대가 추진된다.

아울러 공단은 건강보험 자산운용체계 개편안에서 지속적인 적립금 운용규모의 증가로 중장기 자금의 비중이 높아지는 상황에서 수익률을 제고하는 방안을 모색할 필요가 있다는 의견이다.

이에 따라 자금운용 임시조직을 설치·운영하고 전문인력을 확충함과 동시에 중장기 적립금 추계를 바탕으로 가능한 범위 내에서 2~3년 만기 중기 투자 상품군을 확대하겠다는 계획을 수립한 바 있다. 구체적으로는 올해 4~5월 특정금전신탁(국고채) 2조원 및 5~6월 채권형펀드 신규 6개 설정 1조 8000억조원 등 중장기 채권에 집중 투자했다.

건보법은 결산상 잉여금 중에서 그 연도의 보험급여에 든 비용의 100분의 5이상에 상당하는 금액을 그 연도에 든 비용의 100분의 50에 이를 때까지 준비금으로 적립할 것을 규정하고 있다. 이 규정에 근거해 16조 9800억원에 달하는 준비금은 여전히 법정기준인 50%에 미치지 못하고 있기에 지속적으로 적립해야 한다는 주장도 가능하다.

그러나 해당 규정은 보험급여비 지출규모가 상대적으로 작았던 15년전 상황에 맞춰 결정된 것으로서 당시에 비해 연간 지출규모가 급증한 상황에서 동일한 기준을 적용할 경우 법정준비금의 규모가 과다해질 우려가 있다는 의견 역시 존재하므로 이에 대한 논의가 필요해 보인다.

◇심평원, 비급여 진료비용 공개제도 실효성 검토 필요

예산정책처는 심평원의 주요 쟁점으로 비급여 진료비용 현황조사 및 공개 제도의 실효성 논란을 꼽았다.

건보공단의 2014년 기준 건강보험환자 진료비 실태조사에 따르면 전체 의료비 중 비급여가 차지하는 비율은 17.1%로 11조 2253억원에 달하는 것으로 추산되나, 전체 비급여 항목의 내용, 규모 및 가격 등은 조사된 바가 없다.

환자의 알 권리와 의료기관 선택권 보장을 위해 지난 19대 국회에서 통과된 이 법은 이달 30일 시행을 앞두고 있다.

우선 조사 대상과 항목 확대 요구에 대한 논의가 필요하다. 공개 기준 조항을 보면 조사대상은 병원급 의료기관으로 규정하고 있고, 공개항목은 상급병실료차액, 수면내시경검사 환자관리행위료 등 52개이다.

이와 관련 시민·소비자단체들은 의원급 의료기관의 수가 의과계 요양기관의 90%를 차지하고, 외래 진료비는 의원급에서 가장 많이 발생하고 있는 상황에서 의원급 의료기관을 조사대상에서 제외하면 비급여 진료비의 상당 부분이 누락돼 정확한 실태파악이 불가능할 것이라는 지적이 있다.

또한 52개 공개항목은 이번 개정 이전에 이미 심평원 홈페이지를 통해 공개가 되고 있었던 것으로, 추간판내 고주파 열치료술, 도수치료, 체외충격파치료 등 사회적 이슈가 됐던 비급여 진료는 모두 제외가 돼 있어 새로운 공개 제도의 효과가 제한적이라는 의견이다.

이밖에도 의료기관 제출 자료의 신뢰성 확보 방안 마련도 요구되고 있다.

비급여 진료비용 조사는 의료기관이 비급여 진료 항목과 진료비 및 실시 빈도 등의 내용을 서식에 따라 작성해 정보통신망을 통해 제출하도록 하는 방식이다. 의료기관이 자료를 제출하지 않거나 확인이 필요한 경우에는 심평원이 현지 확인을 실시할 수 있다고 규정하고 있다.

하지만 비급여 진료의 비용과 실시 빈도 등의 자료 제출은 해당 의료기관의 수입 노출과 직결돼 있다는 점을 고려할 때 의료기관의 자발적인 협조만으로 신뢰성 있는 비급여 진료비 자료를 확보하기 어려울 수도 있다.