“감사원 지적사항 전혀 이행안하는 건보공단”

전의총, 보험급여 제한자 관리 태만…보험자 자격없어

“감사원의 지적사항을 하나도 이행하지 않고 직무유기와 업무태만을 일삼는 공단은 보험자로서의 자격이 없다.”

전국의사총연합(이하 전의총)이 건강보험 급여제한자 관리를 제대로 하지 않는 국민건강보험공단(이하 공단)에 대해 보험자 자격이 없다고 비난했다.

건강보험 보험자 업무를 수행하는 공단은 보험료를 체납한 국민에 대해 급여제한 및 부당이득금 징수 업무를 충실히 수행해야할 의무가 있다.

국민건강보험법 제53조 제3항 및 제6항에 따르면 월별 보험료 총 체납횟수가 6회 이상인 가입자(이하 장기체납자)에 대해서는 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 실시하지 않을 수 있다.

또한 건강보험 급여제한통지를 받은 체납자(이하 급여제한자)가 급여제한 기간 중 받은 보험급여에 대해 진료사실을 통지 받은 날부터 2개월이 경과한 날이 속하는 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납하거나 분납을 신청하고도 분납금을 1회 이상 납부하지 않은 경우에는 급여제한 기간 중 발생된 보험급여비용을 부당이득금으로 보아 징수하도록 되어 있다.

그러나 공단은 이 같은 사항을 제대로 이행하지 않고 있다고 감사원으로부터 지적받은 바 있다.

감사원은 지난 2012년 5월 ‘건강보험 요양급여비용 관리실태’ 감사결과통보서를 통해 공단의 급여제한자 관리 및 부당이득금 징수·고지 업무처리 부적정으로 인해 막대한 건강보험재정 누수를 초래하고 있다고 지적했다.

감사원은 공단이 보험급여제한 및 진료사실통지를 비정기적으로 또는 행정편의적으로 운용함으로써 체납보험료 징수를 담보하는 수단인 보험급여제한 제도의 실효성을 떨어뜨렸고, 장기체납자 간에도 보험급여제한 또는 부당이득금 징수고지 여부를 둘러싸고 형평이 맞지 않게 되었으며, 보험료 수입감소로 건강보험재정의 건전성이 훼손될 우려가 있다고 지적한 것이다.

이에 감사원은 공단 이사장에게 급여제한 통지를 하지 않은 장기체납자에 대한 급여제한 통지와 징수고지하지 않은 부당이득금에 대한 징수고지 방안을 강구하고 보험급여제한통지와 진료사실통지를 정기적(월별 또는 분기별)으로 실시하며 부당이득금에 대한 징수고지를 정례화하는 방안을 각각 마련할 것을 통보했다.

또한 앞으로 법정 보험급여제한통지 및 진료사실통지를 비정기적·행정편의적으로 실시하거나 발생된 부당이득금을 징수고지 않는 일이 없도록 급여제한자 관리 및 부당이득금 징수업무를 철저히 하도록 주의 조치했다.

하지만 전의총은 공단이 감사원의 지적사항을 하나도 이행하지 않았다고 지적했다.

전의총에 따르면 지난 2014년 12월 기준 6개월 이상 건강보험료를 체납한 세대 및 사업장은 153만8천 세대로서 이들이 납부하지 않은 보험료의 누적 체납액은 무려 2조4,563억 원에 달한다.

그런데 6개월 이상 체납한 153만8천 세대 중 급여제한이 된 세대는 106만4천 세대로서 47만4천 세대(31%)는 보험료를 장기 체납하면서도 보험급여가 전혀 제한되지 않고 있는 것.

감사원은 공단이 보험급여제한 요건이 충족될 때마다 월별(또는 분기별)로 보험급여제한통지를 하지 않고 통지간격을 짧게는 6개월, 길게는 3년 2개월로 비정기적으로 운용했다고 지적했다.

그런데 감사원의 지적 이후에도 짧게는 11개월, 길게는 13개월 간격으로 급여제한통지서를 발송하여 이전과 전혀 달라진 모습을 보이지 않았다는 지적이다.

전의총은 “보험급여제한통지를 제때 하지 않으면 부당이득금의 징수요건을 충족하지 못하게 된다”면서 특히 “급여제한통지 간격을 월별 또는 분기별이 아니라 거의 1년 간격으로 하면 장기체납자가 최대 1년 가까이 자유롭게 보험급여를 받을 수 있고 나중에 급여제한이 되더라도 제한 이전 보험급여에 대해서는 전려 부당이득금을 징수할 수 없다”고 밝혔다.

따라서 공단이 앞장서 장기체납자의 부정수급을 조장하고 있을 뿐 아니라 막대한 건강보험재정의 누수를 초래하고 있다는 것이다.

뿐만 아니라 전의총에 따르면 지난 2014년 6월에 등기로 발송한 28만5천 건 중 장기체납자에 도달한 급여제한통지서는 여기서 36%에 불과한 10만3천 건에 불과했다.

이와 관련 전의총은 “체납자가 급여제한통지서를 수령해야 비로소 급여제한이 되는데, 통지건수의 64%인 18만2천 건이 반송된 것은 공단이 체납자의 주소를 정확히 파악하지 못한 것에서 비롯되었을 가능성이 크다”고 추측했다.

통지서가 반송되면 다시 그 체납자와 연락하여 주소를 확실히 한 다음 재발송 했어야 하지만 공단이 그런 노력을 전혀 기울이지 않았다는 것. 급여제한통지서를 수령하지 않았다는 단 한가지 이유로 무려 18만2천 세대가 급여제한이 되지 않았다는 지적이다.

이외에도 전의총은 공단이 급여제한 기간 중 보험진료에 대해 진료사실통지서를 발송하는 업무에서도 감사원의 지적사항을 전혀 이행하지 않았다고 지적했다. 감사원의 감사 이후에도 공단은 이전과 마찬가지로 11~13개월 간격으로 단 3회만 진료사실통지서를 발송했다는 것이다.

공단은 2014년 6월경 발송한 통지서에 의한 급여제한자의 진료사실통지서는 오는 11월경 다시 발송할 예정이라고 밝힌 바 있다.

전의총은 이를 두고 “급여제한통지서를 발송한 후 무려 17개월이 지난 후에야 진료사실을 통지한다는 것”이라면서 “이렇게 되면 23개월에 해당하는 보험료를 납부해야 하는 부담감 때문에 급여제한자가 체납보험료를 납부할 가능성은 대폭 줄어들기 마련”이라고 지적했다.

그럼에도 공단이 급여제한 기간에 보험진료를 받는 즉시 진료사실통지서를 발송하지 않아 체납자의 부담이 늘었다는 것이다.

전의총에 따르면 공단은 전의총의 공단부담금 현황 공개 요청에 “통지서 미 송달 건은 급여제한에서 제외되며 관리대상이 아니다”라고 답변했다.

전의총은 이에 대해서도 “공단은 통지서 미송달로 인해 급여제한이 되지 않음으로써 건강보험재정이 누수되는 것에는 별로 관심도 없고 책임감도 느끼지 않고 있음을 잘 보여준다”고 지적했다.

전의총은 “공단의 이 같은 직무유기 및 업무태만으로 인해 장기체납자(154만 세대)와 보험료 누적 체납액(2조4,563억원)이 갈수록 증가하고 있고 장기체납자이면서도 급여제한이 되지 않아 부당이득금을 징수할 요건을 충족 못해 누수되는 건강보험재정 역시 어마어마하다”고 밝혔다.

더 나아가 급여제한이 되더라도 진료사실통지서를 17개월이나 지나서 발송함으로써 체납 보험료를 징수하는 실효성 있는 수단을 전혀 활용하지 않으려 하고 있다는 지적이다.

이에 전의총은 “감사원의 지적사항을 완전히 무시하면서까지 직무유기와 업무태만을 일삼는 공단에 대해 철저한 감사해줄 것을 요청하는 공익감사청구서를 감사원에 제출할 것”이라고 밝혔다.