보험업계 “독립의료심사기구 설립 필요”

의료자문 공정성 향상, 비용 절감 등 효과 기대

우리나라도 미국처럼 정부가 승인한 독립의료심사기구를 만들어 의료자문을 의뢰할 필요가 있다는 제언이 나왔다.

의료자문의 공정성 향상 및 비용 절감, 법정소송 감소 등의 효과를 기대할 수 있다는 의견이다.

보험연구원은 최근 이 같은 내용을 담은 ‘미국 의료자문제도 현황 및 시사점’ 보고서를 발간했다.

우리나라와 미국은 보험의 보장 여부에 대한 보험회사와 보험계약자 사이의 이견이 있을 경우 자율조정을 위한 근거자료 확보 방법으로 이용되는 의료자문 방식이 매우 다르다.

우리나라는 보험약관에서 외부 의료자문에 관한 사항을 정하고 있고, 미국은 연방정부 규정에서 정하고 있다.

연구자는 우리나라 보험회사가 주도적으로 의료자문 절차를 진행하고 있다고 할 수 있어 보험계약자로부터 공정성을 의심받고 있다는 지적이다. 공정성 향상 외에도 독립의료심사기구 설립은 다양한 문제점을 해결할 수 있다.

우선 우리나라는 의료자문을 각 보험회사가 정보 공유 없이 각각 수행하고 있어 유사 자문 내용의 활용이 어려워 비용이 크게 발생하고 있다. 미국은 독립의료심사기구가 정보를 집적하고 기존 유사사건을 신규 자문의뢰 건에 적용하도록 해 자문 건수를 줄여 비용을 절감하고 있다.

또한 우리나라 보험계약자는 제3의료기관을 이용한 자율조정과 금융감독원의 분쟁조정을 순서 없이 신청할 수 있어 보험계약자의 혼동이 발생하고 있다. 미국은 독립의료심사기구를 중심으로 자율조정과 분쟁조정을 통합하여 혼동을 방지하고 있다.

아울러 우리나라 보험회사는 보험계약자의 분쟁조정 신청을 전후로 법정소송을 제기할 수 있어 법정소송이 빈번히 발생하지만 미국은 독립의료심사기구의 결정 이후에 법정소송 혹은 청문회를 제기할 수 있도록 해 법정소송 혹은 청문회를 줄이고 있다.

더불어 우리나라는 이의신청 내용을 불문하고 법정소송을 제기해 소송이 빈번하다. 미국은 의학적 필요성에 관한 것은 법정소송이 가능하지만 보장범위에 관한 것은 청문회를 통해 해결한다. 우리나라도 법정소송을 줄이기 위해 보험보장 범위에 관한 것은 청문회 제도를 통해서 해결하는 방법의 도입을 고려할 만하다.

끝으로 연구자는 “우리나라와 미국은 의료자문자의 개인정보를 노출하고 있지 않다는 점이 공통적이다. 우리나라는 제3의료기관 목록은 공시하고 있지만 의료자문자는 그렇지 않다”며 “미국도 의료자문자의 정보가 노출되지 않도록 하고 있다. 의료자문자의 개인정보는 객관적 심사가 이뤄질 수 있도록 보호돼야 할 것”이라고 당부했다.