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[창간특집①] 대형병원으로의 환자쏠림 현상

이세라 대한의사협회 기획이사

대형병원으로의 환자 쏠림현상이 심각하다. 추세적인 현상이지만 문재인케어의 영향에 의해 더욱 악화되는 것으로 보인다.

 

국가경제가 발전하고 국민들의 소득 수준이 높아지고 있다. 국민 의료비는 건강보험을 통해 통제되고 있다. 그 외에도 비급여 진료비에 대한 실손의료비보험도 3200만 명이 가입되었다고 한다. 게다가 문재인 케어를 통해 의료비 부담을 낮춰주다가 보니 고급화 대형병원에 더욱 많은 환자들이 몰려갈 수밖에는 것이다. 이런 상황에서 의료비를 낮추어 주는 문재인케어는 대형병원으로 향하는 환자들의 발걸음을 재촉하고 있다.

 

대형병원 환자 쏠림이라는 문제는 오래되었고 해결하기 위해 다양한 의견들이 제시되고 있다. 정부도 학자도, 병원협회도 그리고 의사협회도 그리고 개인들도 모두 다양한 의견을 주고 있는 것이다. 대한의사협회도 지난 1016일 상임이사회를 통해 대형병원 환자 쏠림을 해결하기 위한 많은 제안을 하였다.

 

하지만 그 수많은 제안들은 해결책이 아니다. 문제의 출발은 1977년 의료보험(건강보험)을 시작하면서 개인의료기관을 국가의료기관처럼 통제하려는 데에서 출발했다. 의료비가 낮고, 소득은 높고 실손보험에 가입되어 있으니 의료 수요는 폭증하고 있다. 2009년부터 2018년까지 대형병원 입원은 평균 60.4% 증가했고, 같은 기간 대형병원 외래는 평균 99.4% 증가했다.

 


(자료출처 서울대학교 보건환경연구소 김자연 MPH, Ph.D 2019.10.17. 대한 예방의학회 가을학술대회 심포지움)

 

요양기관별 외래 진료비 점유율의 경우 종합병원급의 경우 200814.0%에서 201717.6% 으로 증가하고 같은 기간 의원급의 경우 200864.6%에서 201757.7로 줄어들고 있다. 1차 의료기관은 다양한 질환에 대해 기본적인 진료를 하고 여기서 해결되지 않으면 2차나 3차 의료기관으로 중환자 진료를 하는 것 적절하지만 이것을 역행하게 된 것이다.

 

          ( 서울대학교 보라매병원 공공의학과 이진용교수 제공)

 

문제의 해결책은 의료이용의 통제와 의료제공의 통제가 함께 이루어져야 한다는 것이다. 건강보험이 한정된 재원을 가지고 운영하는 사회보험이기 때문이다. 하지만 정부와 국민들은 의료이용의 통제를 원하지 않는다. 그래서 나오는 것이 의료공급자에 대한 통제이며, 대형병원 쏠림 현상의 해결책으로 몰려가고 있는 상급종합 병원에 대한 통제가 선택하기에 가장 쉬운 방법이라고 판단하는 듯하다. 이것은 미봉책이다. 근본적인 해결책 무엇일까? 소위 저수가라고 하는 의사 업무량의 현실화가 절실하다. 또한, 질병 발생빈도에 따른 가중치를 부여하는 방법 역시 필수의료에 대한 지원책으로 반드시 고려해야 하는 일이다. 이 문제의 해결과 함께 의사 1인당 진료수 제한과 의사 1인당 수술수 제한이 이루어져야 한다.

 

저수가의 적정한 사례는 맹장수술이다. 맹장수술의 2019년 현재 의사업무량 혹은 의사의 기술료는 73.003원이다. 필자는 방아쇠수지 수술을 연간 160례 정도 시행하는데 이것은 전국 의원급에서는 2위 정도를 차지할 것이다. 문제는 그렇게 많이 방아쇠수지 수술을 해도 의사행위료는 14,053원에 불과하다. 다른 수가를 모두 포함시킨다고 해도 연간 방아쇠수지 수술을 통한 필자병원의 건강보험 급여 매출은 1700여 만원에 불과하다. 이 정도의 매출로는 외과의원을 도저히 운영할 수가 없는 저수가이다.

 

       ( 2019년 상대가치 점수에 의한 각종 수술비)

 

구체적인 방안을 제시한다. 대형병원의 외래 이용수를 제한하기 위해 대형병원 진료시 심층진료제를 전면 도입하고 외래의 매출이 줄어 발생하는 손실을 상대가치 점수제의 의사 업무량을 상향하는 방법으로 바꾸는 것을 제안한다. 일부 학자들은 심층진료제를 통한 대형병원 외래 손실보상 방안으로 입원진료비의 상향을 통해 보상하자는 방법도 제안되고 있다. 하지만 쏠림현상이나 왜곡의 근본적인 문제는 건강보험 저수가이고 그 중에 의사업무량이므로 이것을 바로잡아야 한다. 또한, 진단되는 질병의 가짓수에 대한 수가를 추가 반영하고 하고 외과계 질병에 대해 발생빈도에 따라 가중치를 주어야 한다. 또한, 의사 1인당 수술수를 제한해야 한다. 복합적인 방법이지만 이렇게 해야 올바른 의료제도와 의료전달체계 특히 과도하게 공급되었다고 주장하는 병상수 문제를 합리적으로 줄여갈 수 있다.

 

2018년 초 의료전달체계 개선권고 문안의 합의가 불발된 일이 있다. 당시 병원협회는 의원급 입원실을 없애고자 하였다. 외과계에서 수술 후 입원은 필수가 아니다. 의료기술이 발달했기 때문이다. 하지만 수술료가 워낙 적어서 입원료와 비급여를 통해 저수가를 모면할 수 있었던 것이다. 입원실도 없애고 비급여도 없애면 외과계는 생존 방법이 없다. 합의가 불발된 일부 이유이지만 만약 입원료를 의사업무량으로 확실하게 적절하게 전환시켜 주었다면 합의에 도달했을 것이다.

 

따라서 대형병원 쏠림현상을 해결하는 방법도, 비급여를 급여화하고 병상수도 조절하기 위해서는 상대가치 점수제에서 의사 업무량을 분리하여 현실에 맞게 보상과 상향을 동시에 해 주는 것이 더욱 더 근본적이며 바람직한 방법이라고 주장하는 것이다.

 

정부의 관계자들도 건강보험공단도 심평원도 건강보험과 관련되어 많은 고민을 할 것이고 의사들 역시도 매일 고민한다. 이 글을 보는 의사들도 의료 교육과 의료행정에 적극적인 관심을 가지고 공부하면서 고민하고 합리적 의견을 지속적으로 제시하기 바란다.

 

대형병원으로의 환자 쏠림 현상은 잘못 설계된 건강보험제도의 문제다. 비급여를 급여화하면서 더욱 악화시킨다. 이는 또 환자들의 치료와 생명 유지에 필요한 필수의료가 안정적으로 자리 잡지 못하게 하는 원인이 되고 있다. 의료인력 수급에도 문제를 일으킨다. 또 국민과 의사 사이의 불신을 가져오고, 정부와 의료계의 불신을 가져 왔으며, 잘못된 의료 관행을 만들었다.

 

지난 수십 년간 재정지출 혹은 비용이라는 현실적인 문제와 사회적 합의가 없다는 이유로 의료계를 억압하면서 왜곡된 정책을 지속해 왔다. 적절한 제도와 재정확보와 투자 그리고 분배가 필요하다. 최근 적극적 행정의 사례들이 보고 되고 있으니 이 기회에 의료계의 목소리에 적극 귀를 기울이기 바라고 무엇보다 정책 변경을 위한 선제적 재정확보를 바란다.

 

 

창간 15주년 기획특집


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