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2024.12.21 (토)

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환자안전사고

지난해 환자안전사고 2만273건…절반은 ‘약물 사고’

지난해 의료기관평가인증원에 보고된 환자안전사고 보고 건수가 2만건이 넘었고, 이 중 약물 사고가 절반을 차지하는 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 소속 국민의힘 최보윤 의원이 의료기관평가인증원으로부터 받은 ‘환자안전사고 보고 현황’자료에 따르면, 2023년에 보고된 환자안전사고 건수는 총 2만273건이었고, 이 중 약물사고는 1만89건으로 전체 보고된 환자안전사고 중 절반을 차지했다. 사고 유형별로 보면 약물 사고가 1만89건(49.8%)으로 가장 많았고, ▲낙상 사고가 6863건(33.9%)으로 그 뒤를 이었다. 이어 ▲검사 662건(3.3%), ▲기타* 619건(3.1%), ▲상해 477건(2.4%), ▲처치·시술 265건(1.3%), ▲행정 208건, ▲수술 198건, ▲식사·영양 160건(0.8%), ▲진료재료 157건(0.8%), ▲자살·자해 153건(0.8%), ▲의료장비 101건(0.5%), ▲화상 99건(0.5%), ▲감염 89건(0.4%), ▲탈원·실종 70건(0.3%), ▲수혈 50건(0.2%), ▲마취·진정 8건(0.0%), ▲분만 5건(0.0%) 순으로 집계됐다. 또한, 2022년까지는 환자안전사고 중 낙상사고가 가장 많았으나, 20
- 김민준 기자
- 2024-09-25 08:54
‘사용기한 경과 의약품 투여 사고’도 의무보고 대상에 포함시켜야

한국백혈병환우회가 사용기한이 경과한 의약품 투약으로 인한 환자안전사고가 발생한 것에 대해 환전안전사고 주의경보 발령과 법 개정 등을 촉구했다. 먼저 환우회는 급성골수성백혈병 진단을 받고 항암치료를 받던 21살 청년이 사용기한이 77일 지난 포도당 수액을 투여받는 사고가 발생했다고 비판했다. 해당 환자는 포도당 수액(제품명: 이노엔5%포도당나트륨칼륨주3, 500ml)을 2022년 11월 27일 새벽 4시경부터 투여받기 시작했으며, 환자보호자가 같은 날 오전 9시경 포도당 수액의 사용기한이 2022년 9월 11로 이미 77일 지난 사실을 발견했다. 이에 즉시 담당 간호사가 포도당 수액 투여를 중단했지만, 이미 포도당 수액 500ml 중 이미 100ml가 환자에게 투여된 상태였으며, 이후 환자는 다제내성균의 일종인 ‘카바페넴 내성 장내세균’에 감염돼 고열과 패혈증 증세를 보이다가 일주일 만에 사망했다. 이에 대해 담당 간호사와 교수는 사용기한이 경과한 포도당 수액을 투여한 의료과실에 대해 사과했고, 해당 병원도 사용기한이 경과한 포도당 수액을 투여한 환자안전사고라는 사실도 인정했다. 문제는 환자 사망의 직접적인 원인과 관련해서 병원 측과 유족 측의 의견이 갈린다는
- 김민준 기자
- 2023-01-11 08:54
입원 후 발생한 섬망’ 환자안전 주의경보 발령

의료기관평가인증원이 ‘입원 후 발생한 섬망’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. 환자안전사고의 예방 및 재발 방지를 위해 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 입원 후 발생한 ‘섬망’으로, 낙상과 자살·자해, 상해 등 환자에게 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례를 주요 내용으로 하고 있다. ‘섬망’은 일시적으로 매우 갑작스럽게 나타나는 신경·정신병학적 징후로, 급격한 스트레스, 신경학적 질환, 수술·시술, 약물 복용, 장기입원 등 다양한 요인에 의해 발생할 수 있다. 또한, 안절부절못하고 소리를 지르는 등 심한 과다행동과 환각, 환청, 초조함, 떨림 등의 증상이 나타나며, 전체 입원 환자의 10~15%가 섬망을 경험한다. 이에 의료기관평가인증원은 환자 입원 시 적절한 선별 검사도구를 활용해 섬망 증상 발생 여부를 평가하고 원인을 조기에 파악해 중재 활동을 시행하도록 권고했으며, 다양하고 복잡한 원인을 가지는 섬망의 통합적인 치료를 위해 서로 다른 분야의 전문가로 구성된 다학제팀이 환자별 맞춤형 중재를 제공한 섬망 예방 프로그램들을 함께 소개했다. 이와 함께 의료진뿐만 아니라 환자 곁에서 많은 시간을 함께 보내는
- 김민준 기자
- 2022-12-13 08:20
환자안전사고, 작년 한 해 하루 평균 36건 발생

환자안전사고가 2년 연속 1만3000여 건을 상회해 환자안전에 빨간불이 들어온 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 한정애 의원이 의료기관평가인증원으로부터 제출받은 국정감사 자료에 따르면, 2021년 발생한 환자안전사고는 1만3146건에 이르는 것으로 집계됐다. 이는 2017년 3864건에서 2020년 1만3919건으로 지속적으로 증가하는 추세를 보이다가 2021년에 소폭 감소한 것이다. 그러나 여전히 1만3000여 건을 상회하고 있어 환자안전에 각별한 주의가 요구되는 상황이다. 2017년 이후 발생한 환자안전사고는 총 5만8772건에 이른다. 이 중 환자가 사망한 사고는 572건이었는데, 2017년 51건에서 2021년 142건까지 매년 사망사고 건수가 증가하는 모습을 보였다. 전체 환자안전사고 중 위해 정도가 사망·중증·중등증에 해당하는 사고는 9.9%에 해당했다. 81.2%는 경증이거나 위해가 없는 사고였다. 최근 5년간 환자안전사고 현황을 사고종류별로 살펴보면, 전체 5만8772건 중 낙상사고가 2만7027건으로 절반에 가까운 46%를 차지했다. 이 중 2021년 한 해 동안 발생한 낙상사고는 6199건이었는데, 하루에 17건 가까운
- 김민준 기자
- 2022-10-12 16:40
3주기 치과병원 인증항목 입원·외래 268개·218개로 증가

3주기 치과병원 인증제 조사항목에 환자 및 직원안전 관리와 감염예방 관리체계 항목이 포함된다. 이에 따라 입원과 외래 조사항목은 각각 268개, 218개로 증가했다. 의료기관평가인증원은 ‘3주기(22~25년) 치과병원 인증제’의 공정하고 객관적인 시행을 위해 다양한 의견을 수렴하고자 인증기준(안)에 대한 온라인 의견 수렴을 진행한다고 28일 밝혔다. 이번 인증기준안은 환자 및 직원안전 관리와 감염병 유행 대응 등 사회적 이슈를 고려한 결과로서, 인증원은 감염관리 업무를 수행하는 부서 지정 및 적정 인력 배치 등을 통해 환자안전 및 의료 질을 향상한다는 계획이다. 이에 따라 이번 인증기준안에서 ‘의료인력 법적기준’과 ‘폭력 예방 및 관리’ 2개 기준이 신설됐다. 2주기 인증기준에서 입원에만 적용되던 ▲수술계획 ▲수술 중 환자안전 보장 ▲마취진료 ▲수술장 안전관리 4개 조사항목이 3주기에서는 입원, 외래 모두 적용된다. 결과적으로 입원 조사항목은 221개→268개 47개 증가했고, 외래 조사항목은 170→218개 48개 증가했다. 세부적으로 입원에서 44개 신설, 분리 7개, 통합 6개로 이 중 정규는 38개 증가했고 시범은 8개 감소했다. 외래에서는 31개 신
- 신대현 기자
- 2021-09-28 13:22
순천향대천안병원, 낙상사고 예방 위한 환자안전시스템 개발 착수

순천향대학교 부속 천안병원(병원장 이문수)이 입원환자들의 낙상사고 예방을 위한 안전기술 개발에 착수했다고 13일 밝혔다. 연구과제는 ‘현장 대응 지능형 낙상예방 플랫폼 개발을 통한 환자안전시스템 구축’이다. 최근 보건복지부가 공모한 ‘2021년 공익적 의료기술연구사업’에 선정돼 4년간 16억 원의 연구비도 지원받는다. 연구에는 순천향대천안병원을 중심으로 순천향대서울병원, 순천향대부천병원, 순천향대 ICT융합연구센터, 한국생산기술연구원 등이 공동으로 참여한다. 순천향대천안병원에서는 전섭(산부인과, QI실장) 사업 책임교수를 비롯해 백무준(외과, 연구부원장), 길효욱(신장내과), 최성준(이비인후과), 류지원(호흡기알레르기내과), 유익동(핵의학과), 정의현(피부과) 등 총 7명의 교수가 참여한다. 연구팀은 입원환자들의 움직임, 균형 및 보행을 감지하기 위한 스마트 무브먼트 3종 센서 (스마트 침대매트, 스마트 바닥매트, 스마트 실내화)와 다양한 낙상 위험요소를 분석하고 진단해내는 프로그램도 개발한다. 전섭 교수는 “최근 코로나19로 인해 보호자 없는 병동이 확대돼 환자들의 낙상위험도는 높아졌지만 현장에서 사용되는 낙상위험 예측도구들의 유효성은 많이 부족하다”면서
- 신대현 기자
- 2021-07-13 09:31
환자안전사고 자율보고, 꾸준히 증가

지난해 시행 5년차를 맞은 환자안전사고 자율보고 건수가 매년 꾸준히 증가하고 있는 것으로 나타났다. 이에 대해 인증원은 환자안전사고 예방을 위한 인식이 올바른 방향으로 바뀌고 있다는 분석이다. 의료기관평가인증원은 환자안전 보고학습시스템을 통해 수집된 환자안전사고 보고현황을 담은 ‘2020년 환자안전 통계연보’를 최근 발간했다. 주요 결과를 보면 우선 환자안전사고 자율보고 건수는 최근 5년간 꾸준히 증가, 2019년 1만 1953건 대비 약 16% 상승한 1만 3919건이 보고되는 등 지속적인 증가세를 보이고 있다. 보고자의 대부분은 환자안전법에 따른 환자안전 전담인력(9643건, 69.3%)이었으며, 그 외 보건의료인(3506건, 25.2%), 보건의료기관의 장(731건, 5.3%), 환자보호자(18건, 0.1%) 및 환자(8건, 0.1%)의 순으로 보고됐다. 사고의 발생 장소는 입원실(6322건, 45.4%)과 검사실(673건, 4.8%)이 절반 이상을 차지했다. 사고의 종류는 낙상(6903건, 49.6%), 투약(4325건, 31.1%), 검사(475건, 3.4%), 처치/시술(160건, 1.1%), 진료재료 오염/불량(154건, 1.1%) 순으로 보고됐
- 손락훈 기자
- 2021-06-15 05:40
인증원, 환자안전사고 의무보고 가이드라인 제시

내년 1월 30일부터 200병상 이상의 병원 및 종합병원이 중대한 환자안전사고를 보고하지 않으면 300만원 이하의 과태료 행정처분을 받게 되는 가운데 인증원이 가이드라인을 제시했다. 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터는 ‘중대한 환자안전사고 의무보고 가이드라인’을 제작, 30일부터 배포한다고 밝혔다. 의무보고 대상 환자안전사고는 ▲설명하고 동의를 받은 내용과 다른 내용의 수술, 수혈, 전신마취로 환자가 사망하거나 심각한 신체적·정신적 손상을 입은 환자안전사고 ▲진료기록과 다른 의약품이 투여되거나 용량 또는 경로가 진료기록과 다르게 투여돼 환자가 사망하거나 심각한 신체적·정신적 손상을 입은 환자안전사고 ▲다른 환자나 부위의 수술로 환자안전사고 ▲의료기관 내에서 신체적 폭력으로 인해 환자가 사망하거나 심각한 신체적·정신적 손상을 입은 사고가 발생한 경우 등이 해당된다. ‘심각한 신체적·정신적 손상’은 1개월 이상의 의식 불명 혹은 장애인복지법 상 장애 정도가 심한 장애(자폐상 장애인은 제외)를 말한다. 의무보고 시행은 중대한 환자안전사고 발생에 대한 보고·환류체계를 구축하고 국가차원의 원인분석 및 재발방지대책을 마련하기 위함이다. 앞서 인증원은 4월부터 보건의료기
- 손락훈 기자
- 2020-12-30 05:54
환자안전법 개정, 무엇이 어떻게 바뀌고 시행되나?

2015년 1월 환자안전법이 제정된 이후 5년이 지난 올해 1월 환자안전법 일부개정법률안이 국회 본회의에 가결 및 공표됨에 따라 7월 본격적으로 개정법률이 시행됐고, 내년 1월 30일부터 환자안전사고 의무보고 및 미이행 시 과태료 부과가 본격적으로 시행될 예정이다. 환자안전법 개정 주요 내용으로는, 환자안전 정책 수립 시행을 위해 5년마다 실태조사 실시 및 결과를 공표하고 중앙행정기관, 지방자치단체, 공공기관, 보건의료기관의 장 등에게 필요한 자료 요청 근거가 마련됐다는 점이다. 또 환자안전위원회 설치와 전담인력 배치 및 매년 보고방법 절차 등을 규정해 보고 미이행 또는 거짓보고 시 과태료를 부과하도록 했다. 환자안전사고 의무보고 차원에서는 일정 규모 이상의 병원급 의료기관의 장은 환자가 사망 또는 심각한 신체적·정신적 손상을 입은 경우 사고 발생 시 보건복지부장관에게 지체없이 보고하도록 됐고, 보고 미이행과 방해, 거짓보고서 제출 시에도 과태료를 부과하도록 했다. 이와 관련해 보건복지부 의료기관정책과 이효진 사무관은 2일 온라인으로 개최된 한국의료질향상학회 학술대회에서 기대되는 점으로 “향후 계획으로는 2021년 실태조사 계획을 수립하고, 2022년 실태조
- 신대현 기자
- 2020-12-04 05:50

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UPDATE: 2024년 12월 20일 19시 26분