4대 중증질환 건강보험 거의 모두 적용

2016년까지 단계적 확대…3대 비급여 개선안 금년말 발표

2016년 이후부터는 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환 등 4대 중증질환의 거의 모든 의료서비스에 건강보험을 적용한다.

보장 강화 계획에 따라 금년 10월 초음파 검사 보험 적용을 시작으로 2014년 고가항암제 등 약제와 MRI․PET 등 영상검사, 2015년 각종 수술 및 수술재료, 2016년 유전자 검사 등 각종 검사가 순차적으로 급여화 된다.

이와 함께 필수가 아닌 비급여 진료(미용․성형 등의 일부 의료 제외)에 대해서도 본인부담률을 차등화(예를들어 50~80%)하여 급여화하는 선별급여제를 도입할 예정이다.

논란이 많은 선택진료비, 상급병실료, 간병비 등 3대 비급여의 제도개선안은 금년말 발표할 예정이다. 제도개선이 진행되는 기간에도 저소득층의 의료비 부담을 경감하기 위해 건강보험과는 별도로 국가 예산으로 재난적 의료비를 지원하는 사업을 8월부터 시작할 예정이다.

정부는 26일 제2차 사회보장위원회(위원장 정홍원 국무총리)를 열고 이 같은 내용의 '4대 중증질환 보장 강화 계획'을 확정했다.

이번 ‘4대 중증질환 보장강화 방안’이 완료되면 향후 4대 중증질환자의 진료비 부담이 크게 줄어든다. 필수의료로 분류되어 보험급여가 적용되는 고가항암제나 MRI 등 각종 검사를 이용하는 환자는 비용의 5~10%만을 부담하게 된다. 필수의료가 아닌 경우에도 미용․성형 등 일부 항목을 제외한 의료에 대하여는 건강보험에서 일정 부분(예를들어 20~50%)을 지원받게 된다.

보건복지부 재정계획팀 전병왕 과장은 "일례로 현재 1,625만원의 의료비를 부담하는 대장암 환자 A씨가 만약 2016년 이후에 의료비를 부담한다면 98만원만 내면된다.(아래 그림)"고 설명했다.

복지부는 건강보험의 한정된 재원 상황을 고려, 재정의 지속가능성을 유지하며 보장성을 넓혀가기 위해서는 우선순위에 따른 단계적 접근이 필요하기 때문에 고액 진료비가 발생하는 4대 중증질환부터 건강보험을 우선 확대하고, 타 질환에 대해서도 단계적으로 확대해 나간다는 방침이다.

필수의료, 주요항목별 보험 확대 일정을 보면 ▲(2013년) 예정된 10월부터 초음파영상진단 보험적용 ▲(2014년) 항암제, 희귀난치질환 치료제 등 고가 약제 및 MRI 등 영상검사의 보험 확대 추진 / 다만, 신약의 경우 경제성평가 및 약가협상 등의 절차로 정부의 급여결정(의지)만으로 건강보험을 적용하는데 한계가 있는 점을 감안 / 2014년에는 기존 보험 약제의 급여기준 확대를 우선추진, 비급여 신약의 경우 경제성 평가 및 약가협상 등의 절차를 거쳐 적정 가격이 마련되는 약부터 순차적으로 보험을 적용 ▲(2015년) 고가의 수술, 방사선치료 등에 적용되는 의료행위, 수술재료의 보험 확대 중점 추진 ▲(2016년) 치료방법 결정을 위해 필요한 유전자 검사, 암환자 등의 교육상담 등이다.