KRPIA, 진료비 관련 ‘총액예산제’ 등 평가 주목

연간보고서 통해 건보제도 변화에 ‘참조가격제’도 검토

한국다국적의약산업협회가 최근 발간한 연간보고서를 통해 건강보험제도의 지속가능성을 위해 총액예산제와 참조가격제를 제시해 눈길을 끌고 있다.

총액예산제는 의료서비스에 대한 진료비 총액을 사전에 협의한 후 결정된 진료비 총액을 지급하는 사전적 보상방식이고, 참조가격제는 화학적·약리적·치료적인 부분에서 유사성을 지닌 약들을 하나의 참조군으로 분류하고 동일군 내에서 참조가격을 설정한 후 참조가격까지만 보험에서 처리하고 참조가격을 상회할 경우 의약품의 가격과 참조가격간의 차액을 환자 본인이 부담토록 하는 제도이다.

보고서에 따르면 총액예산제를 공급자 측면에서 보면 행위별 수가제에 비해 원가를 절감할 유인이 발생하게 돼 의료비 증가를 억제할 수 있는 점이 장점으로 제시되고 공급자간 환자유치를 위한 과잉경쟁으로 발생하는 자원의 낭비를 줄일 수 있는 제도로 평가받고 있다고 밝혔다.

반면 의료서비스 공급자가 수용하기 어려운 수준의 비용절감이 제도적으로 요구될 경우 공급자의 경쟁력 저하 문제가 제기될 수 있으며, 이러한 영향으로 의료공급이 제한되고 비용은 늘어나 의료 접근성이 어려워질 수 있는 단점도 지적되고 있다고 덧붙였다.

또 총액예산제는 비적용 진료부문으로 비용전가 특히 비보험 진료부문으로 비용이 전가될 수 있는 단점이 지적되고 있는데 총액예산제가 사전에 일정금액 만큼만 시장을 허용하는 관계로 총액을 결정할 당시의 예상수요가 실수요보다 적으면 제도의 운영이 가능하지만 그 반대의 경우 공급자의 경영에 부정적 영향을 줄 수 있기 때문에 공급자의 매출 구조가 바뀔 수 있다는 점이 거론되고 있다고 주장했다.

총액 계약에 따라 자원배분이 이뤄지기 때문에 의료공급자들 간의 소득 격차가 감소될 수 있지만 예산제약으로 인해 소득이 감소할 것이라는 우려도 동시에 존재하고 있다는 지적이다.

총액예산제 도입은 의료단체간, 의료기관간에 예산 배분 문제와 관련해서 갈등을 야기할 수 있다는 점이 거론되고 있는데 현재 우리나라의 의료 전달체계의 대부분은 민간의 자본으로 설립되고 의료기관 개설에 규제가 거의 없어 의료기관수가 증가하는 경우 의료기관에 대한 총액진료비의 배분에 혼란이 발생할 가능성이 있다고 덧붙였다.

총액예산제가 실시될 경우 약국도 총액예산제도의 영향을 받는 점을 감안해야 하는데 환자가 복용하는 약품에 대한 총금액과 총액의 단위를 정하는 것도 같이 해결해야할 과제라고 밝혔다.

이와 함께 지역별 진료권과 관련해 우리나라와 같이 수도권에 의료자원이 집중된 현실에서 현재 논의되고 있는 지역별 총액배분은 매우 어려울 수 있다는 문제가 제기되고 있다고 설명했다.

소비자측면에서는 공급자의 불필요한 과잉진료 감소로 비용부담이 줄어들 수 있지만 반대로 과소진료가 나타나면 질 저하의 가능성이 있다는 점, 특히 의료서비스의 질과 성과를 평가할 합의된 기전이 부족한 우리나라 상황에서 의료서비스의 질이 저하될 수 있다는 우려가 제기되고 있다고 밝혔다.

정부 및 보험자, 의료산업측면에서는 보험진료비가 통제 가능해 보험재정 운영의 안정화를 도모하고 총 진료비에 대한 예측이 상대적으로 용이해 보험료 및 재정운영의 효율화를 기할 수 있는 장점이 있는 제도로 거론되고 있고, 행위수가제에서 복잡한 청구·심사 등과 관련된 관리비용이 절감될 수 있는 제도로 평가받고 있다고 분석했다.

반면 총액의 결정 과정과 배분 주체, 계약당사자의 동등한 지위 보장과 배분의 주체가 누가 될 것인가 문제와 관련해서 많은 논의가 필요하고, 총예산의 최적량을 결정하기 위해서는 신뢰할 수 있는 예산결정 모형과 데이터, 공급자와의 예산 협상 기구 등이 필요하며 이같은 인프라가 준비돼 있지 않으면 자원배분의 비효율성이 발생할 가능성이 있다고 덧붙였다.

또 의료서비스 분야의 총급여비를 미리 결정한다면 의료서비스 공급자는 급여비가 미리 정해져 있기 때문에 질은 우수하지만 고가의 서비스를 제공한 유인이 없게 되지만 의료기기나 의약품의 공급자는 신제품 개발을 위해 투자하지 않을 수 있고 이는 의료산업의 발전이나 경쟁력을 저해할 수 있다는 우려가 제기될 수 있다고 밝혔다.

보고서는 우리나라에서 건강보험 재정운영과 관련해 가장 중요한 화두는 역시 진료비 증가를 어떻게 하면 효율적으로 관리할 수 있는 있는가에 있다며, 진료비 지불제도를 총액계산 방식으로 개편하는 데에는 건강보험 급여확대 정도에 대한 논의가 우선적으로 마련돼야 한다고 밝혔다.

총액예산제 도입 목적의 하나가 자원의 효율적인 활용 및 관리의 용이성에 있다는 점을 감안하면 총액 배분시 고려사항 중 하나인 지역별 혹은 광역별 인구가 안정적으로 관리되고 이를 기반으로 의료서비스 공급인력이 적정하게 배분될 수 있도록 의료전달체계가 제대로 정립돼야 한다고 덧붙였다.

또 총액예산제 도입이 의료서비스 공급자의 자율성 향상을 통한 서비스 질관리 향상에 있는 점을 고려할 때 의료서비스도 사후관리에서 사전관리로 접근하는 방식으로 변경이 필요하다며 사전 예방적 접근방식을 관리할 수 있는 제공 주체가 명확히 설정되고 의료서비스 질관리를 위한 인센티브가 제도로 뒷받침 되는 정책개선이 필요하다고 주장했다.

이와 함께 지역별 의료이용정보를 활용 할 수 있는 DB구축 등이 총액예산제 도입을 위한 준비 과제라며 심사와 평가를 어느 주체에서 담당해야 하는지 많은 논의가 필요하다고 주장했다.

보고서는 현재 우리나라의 요양기관 유형별 진료비 편차를 고려할 때 유형별 구분 없이 적용되는 진료비 지불제도보다는 진료비 지불제도 계약 대상을 요양기관 종별 및 진료 유형별 특성을 고려해 포괄적인 형태의 진료비 지불제도가 적용되는 것이 필요하다고 밝혔다.

이어 진료비 지불제도를 통해 진료비를 효율적으로 관리하기 위해서는 공급자의 경영지수를 정확하게 파악할 수 있는 기전이 마련돼야 하고 이를 근거로 서비스 공급자에게 적정수가를 보전할 수 있는 노력이 필요하다고 덧붙였다.