공단 현지확인, 의사 동의 없으면 안돼

의협, 현지조사와 ·현지확인 차이점 등 대응책 구체적 제시

최근 제주도 A 개원의와 건보공단 직원간 현지확인 협박·회유 사건이 양측간 진실공방으로 번진 가운데 공단 현지확인은 개원의의 동의를 먼저 구해야 효력이 있으며, 절차를 어기면 개원의가 거부할 수 있는 것으로 알려졌다.

대한의사협회(회장 경만호)에 따르면 건보공단의 현지확인은 건보법 제31조를 근거로 건강보험재정 절감을 목적으로 의료기관의 진료비 부당청구 여부에 대한 사실관계를 확인하는 차원이다.

현지확인 실시 기간은 1~2일이며, 현지확인 대상기관은 진료내역통보와 수진자 조회 및 내부종사자 공익신고 등을 통해 인지한 부당 건에 대해 사실 확인이 필요한 기관이며, 협조공문 등을 제시해야 한다.

건보공단은 해당 건에 대해 요구사유와 근거 등을 명시해 서면으로 자료제출을 요구해야 한다.

또, 동일유형 부당 건으로 5건 이상 확인된 기관만 대상이 되며 해당 부당유형에만 한정해 사유, 기간, 대상항목 등을 명시해야 한다.

공단은 최대 6개월 진료분 범위내에서 해당 의료기관에 자료를 제출토록 서면으로 요청할 수 있다고 의사협회는 설명했다.

동일유형 부당 건으로 5건 미만 확인된 기관은 건보공단이 자체적으로 환수할 수 있으며, 자체환수는 월평균 부당금액이 15만원 미만인 경우로 한정된다.

의료기관이 자료를 미제출하거나 제출된 자료가 미비한 경우 공단은 2차 자료제출을 요구할 수 있다.

또, 월평균 부당건수가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 복지부의 일정기준(아래 구체적 명시)을 넘을 경우 행정처분 대상에 해당되며, 요양기관이 특별한 사유없이 2회 이상 자료제출을 거부해 부당사실관계를 확인하지 못한 요양기관에 한해 공단은 복지부에 현지조사를 의뢰할 수 있다.

하지만 공단의 조사의뢰를 받았다고 복지부가 현지조사를 무조건 나가는 것은 아니라고 의사협회는 강조했다.

이에 비해 복지부의 현지조사는 건강보험법에 근거한 행정조치로서 요양급여사항 등에 대한 지도, 감독을 통한 불필요한 건강보험 재정 누수를 방지할 목적으로 실시된다.

현지조사는 정기조사, 기획조사로 구분된다.

정기조사는 자율시정통보 미시정 기관, 데이터마이닝을 통한 부당예측지수에 의해 선정된 기관, 본인부담금 과다징수 다발생 기관, 건보공단·심평원·대외기관·보장기관에서 의뢰된 기관, 민원제보기관을 대상으로 하고 있다.

기획조사는 건강보험제도 운용상 또는 사회적 문제가 된 분야, 건강보험 재정 손실이 우려되는 분야에 한해 실시되며, 긴급조사가 필요한 기관과 이행실태 조사가 필요한 기관을 대상으로 진행된다.

복지부는 현지조사에 앞서 요양기관 현지조사 사전 통지서, 요양기관 현지조사 안내문, 자료제출 명령서등을 제시해야 한다.

또, 부당이득금 환수 및 업무정지(과징금) 처분을 내릴 수 있으며, 허위 청구금액이 750만원 또는 청구비율이 10%이상인 기관 등에 대해 형사고발 할 수 있다.

복지부는 거짓 청구금액이 1500만원 이상 또는 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 20% 이상인 경우에는 해당 의료기관을 공표할 수 있다.

의사협회 관계자는 “건보공단의 현지확인은 복지부의 현지조사와는 근본적으로 다른 행위”라며 “반드시 조사를 받는 대상자로부터 동의를 구해야 하며, 이런 절차를 거치지 않는 현지확인은 의료기관이 거부할 수 있다”고 설명했다.

또, 복지부의 현지조사 피해를 줄이기 위해서 “요양급여기준등을 숙지해 소신진료하고 진료한 내용에 대한 철저한 기록 관리가 필요하다”며 “진료기록부등 관련서류를 법적 기준에 맞게 보존해야 한다”고 강조했다.

관계자는 사실확인서 서명과 관련해서도 “확인결과를 인정할 수 없을 경우에는 서명하지 않아도 되며 환수예정 통보가 된 후 이의신청 절차를 통해 이의를 제기할 수 있다”며 “복지부 현지조사를 받은 후 조사자의 협박이나 회유가 있더라도 부당사실에 대해 인정할 수 없다면 사실확인서에 서명하지 말아야 한다”고 조언했다.

즉, 의료기관이 서명을 한 경우 향후 소송을 제기하더라도 불리하게 적용될 수 있다는 것.

서류제출 명령 거부에 대해 의협 관계자는 “건보공단의 현지확인시 자료제출 거부에 대한 처벌 기준은 없다”고 전제한 뒤 “공단이 2회 이상 자료제출 요구에 불응시 복지부 현지조사 의뢰가 가능하다”며 “복지부 현지조사는 건보법 제61조 제1항 업무정지처분 및 과징금 부과기준에 의거 업무정지 1년과 제95조에 의거 1,000만원 이하의 벌금을 부과할 수 있다”고 설명했다.