건보공단 부당청구 관리시스템, 이중부담?

이해봉 의원, 심평원과 중복-대책 촉구

이해봉 의원(한나라당)은 18일 국민건강보험공단이 추진중인 ‘부당청구 관리시스템’이 심평원 업무와 중복되고 결국 국민부담으로 이어질 것이라고 지적했다.

건보공단은 오는 12월 데이터마이닝 기법을 이용한 ‘부당청구 관리시스템(FDS:fraud detection system)’을 도입할 예정으로 데이터마이닝(data mining)이란 많은 데이터 가운데 숨겨져 있는 유용한 상관관계를 발견해 미래에 실행 가능한 정보를 추출해 내고 의사 결정에 이용하는 과정을 말한다.

이의원에 따르면 공단은 급여비로 30조원이 넘는 지출이 발생하고 있음에도 건강보험심사평가원의 2009년 심사조정률이 0.5%에 불과하다며 FDS 도입의 정당성을 주장하고 있다.

반면 심평원은 공단의 FDS시스템이 건강보험 재정 건전화를 위한 하나의 정책 대안으로 발의된 것으로 알고 있으나 구체적 추진내용에 따라서는 심평원의 부당청구감지시스템등과 중복될 가능성이 있다고 보고했다.
특히 요양기관에 2중의 부담을 지우게 될 우려가 있어 정책적으로 신중한 고려가 있어야 할 것으로 사료 된다고 전했다.

양쪽 입장이 다름에 따라 이의원은 국회입법조사처에 공단의 FDS 도입에 대한 적법성, 업무 중복성, 요양기관과 국민에게 미칠 영향에 대해 조사·분석을 의뢰해 보고서를 제출 받았다.

그 결과 국민건강보험법의 제정 취지에 비춰 볼 때 법상 별도의 기관인 공단에서 심사의 적정성을 검증하는 것은 심사기관을 분리·독립한 국민건강보험법 제정 취지와 부합하지 않는 것으로 보인다고 했다.
업무 중복성과 관련해서는 공단이 발표한 FDS 도입시 요양기관 감독·관리 및 추적과 관련해 구체적인 실행과정에서 심평원이 수행하고 있는 현지조사 및 사후관리 업무와 겹치는 부분이 생길 것으로 예측 된다고 분석했다.

또한 요양기관의 입장에서 볼 때 양 기관에 이중으로 심사를 받게 돼 명세서 자료제출, 보완자료 제출 등에 따른 업무가 가중되며 FDS 도입비용, 시스템 관리운영 비용, 요양기관의 업무량 증가에 따른 행정비용 등이 최종적으로는 국민 부담으로 이어 진다고 밝혔다.

이 같은 보고서를 토대로 이의원은 “국민건강에 중요한 역할을 하고 있는 양 기관의 업무중복으로 인해 국민에게 부담이 되어서는 안 된다”고 지적했다.

즉 양 기관 고유 권한의 본질적인 부분을 침해하지 않는 범위 내에서 현재의 건강보험 사업 주체별 업무 및 역할에 따른 관계 재정립이 필요하다는 것.

그는 “양 기관의 건전한 유지·발전을 위해 법상 규정된 서로의 업무범위 내에서 기관고유사업의 발전을 꾀하고 상호 협력을 통해 시너지 효과를 낼 수 있도록 해야 한다”며 대책마련을 촉구했다.