“포상금제 효율성 없다” 조사권요구

6만여건중 부당청구 확인 2천여 건에 불과

국민건강보험공단은 현재 시행되고 있는 ‘진료내역 신고포상금제’의 싪효성에 의문을 제기하면서 공단에 현지조사권을 부여할 것을 주장하고 있다.
 
건보공단측(이사장 이성재)은 이에 대한 근거로 지난 2004년에 접수된 신고 6만8155건 중 실제 허위·부당청구로 확인돼 포상금이 지급된 경우는 2399세대에 불과했고 환수조치를 받은 요양기관 역시 615개소(의원 549개소, 약국 42개소, 병원17개소, 종합병원 7개소)에 불과한 점을 지적했다.
 
공단관계자는 “진료내역 신고 포상금제를 시행한 이래 허위·부당청구 혐의가 있는 요양기관에 대한 신고가 잇따르고 있지만 적발률이 크게 떨어진다”며 현지조사권을 공단에 부여해야 한다고 강조했다.
 
또한 “해당 요양기관이 적정진료를 했어도, 신고자가 이를 오인한 경우도 있겠지만 현지조사권이 없어 적발율이 크게 떨어질 수 밖에 없다”며 “신고자의 기억에만 의존할 수도 없는 일이고 요양기관에서 ‘조작’한 서류를 제출할 경우엔 더더욱 적발이 어렵다”고 덧붙였다.
  
현재시행중인 법은 지난 2003년 11월부터 관행적으로 실시하던 공단 지사의 현지조사를 금지하고 요양기관에서 공단의 자료제출 요구를 거부할 땐 복지부에 실사를 의뢰토록 하고 있다.
 
이에 따라 공단은 혐의가 있는 요양기관에 관련자료 제출을 요구하여 검토·확인해 적발하거나 부당 청구에 대한 전문적 검토가 필요하다고 판단될 경우에는 ‘부당청구 조사지원반’의 지원을 복지부로부터 받아야 한다.
 
국민건강보험법 제52조 및 ‘요양기관확인 업무관리기준’은 ‘현지조사요청심의회’심사를 거쳐 보건복지부에 검사를 요청하도록 규정하여 즉각적인 조치가 불가능한 실정이다..
 
한편, 현지조사권의 공단 이양에 대해 의협과 병협 등 의료계는 반대 입장을 취하고 있고, 복지부나 심평원도 부정적인 입장인 것으로 전해지고 있다.
 
공단관계자는 “보험자가 직접 진료비를 심사하고, 요양기관의 실사권을 확보하고 있어야 보험재정 누수 막을 수 있디”며, “신고건에 한해서라도 현지조사를 실시할 수 있는 권한이 있어야 한다”고 밝혀, ‘현지조사권한’ 이양의 필요성을 다시한번 강조했다.
 
이에 대해 의협 관계자는 “보건복지부가 필요에 의해 정기적인 혹은 기획 실사를 시행하고 있는 상태인데 공단이 굳이 현지조사권한을 요구하는 것은 타당하지 않다”며 “공단은 건강보험법에 명시된 보험자로서의 역할만 충실하면 된다”고 지적하며,  공단에 대한 현지조사권 부여에 대해 강한 반대입장을 취했다.
 
위정은 기자([e-mail])
2005-06-01