“정부는 허위부당 청구에 대한 실사권 강화하라”

경실련 “진료비 허위부당청구, 건보험료 부담으로 귀결”

지난 10일 보건복지부가 요양기관들이 담합한 조직적인 허위 진료비 청구 행위 적발 결과를 발표한 것과 관련해 시민단체는 계속되는 이같은 부당허위청구에 대한 보다 강력한 실사권이 필요하다고 주장했다.

복지부가 발표한 최근 실시한 요양기관 특별 현지조사 결과에 따르면 11개 의원과 약국이 담합해 약 2억원대의 허위청구 사실이 적발됐다.

복지부는 해당 의원과 약국에 대해서는 부당금액 전액 환수함은 물론 이에 따른 행정처분 및 동 사건의 관계자들에 대해 형사 고발 조치를 취하겠다고 밝혔다.

경제정의실천시민연합은 11일 성명서를 통해 복지부가 의료기관의 진료비 허위, 부당청구를 막는 보다 근본적인 대책을 마련할 것을 강력히 촉구했다.

경실련에 따르면 최근 5년간 전체 의료기관의 1-2%만을 실사한 결과, 이 중 73.8 ~80%에 해당하는 의료기관들이 진료비를 허위ㆍ부당 청구했다는 사실이 적발됐다.

문제는 이로 인해 100억원 이상의 건강보험재정이 부당하게 지출되고 있다는 것.

경실련측은 전체 1~2% 의료기관이 100억원 이상의 허위부당청구를 한다고 전제했을 경우 이를 전체 의료기관으로 계산하면 매년 1조원 이상의 건강보험재정이 허위, 부당청구로 지출되며 이는 곧 의료기관이 진료비 부당, 허위청구로 인한 혜택을 얻는 만큼 국민들의 건강보험료 부담으로 고스란히 이어지고 있는 것이라고 지적했다.

무엇보다 현재 의료기관을 이용하는 환자가 건강보험환자, 의료급여환자, 산재보험환자, 자동차보험환자 등으로 나눠져 있음을 감안하면 허위부당청구로 인해 지출되는 비용은 더 클 수밖에 없다고 심각성을 나타냈다.

경실련측은 “결국 이로 인한 국민들의 보험료 부담(건강보험료, 산재보험료, 자동차보험료) 역시 더 늘어나게 되는 것이기 때문에 이 같은 진료비 허위부당청구는 그 피해와 부담을 고스란히 국민들에게 떠안기는 명백한 범법행위”라고 강조했다.

하지만 현재 건강보험법에 따라 의료기관이 허위, 부당 청구한 사실이 밝혀져 업무가 정지된다고 해도 그 의료인이 새로운 의료기관을 등록해 운영하는 등의 편법을 동원할 경우 업무정지와 과징금은 전혀 벌칙으로서의 실효성을 갖지 못한다고 처벌의 허술함을 지적했다.

뿐만 아니라 현재 이뤄지는 제재 역시 솜방망이 처벌에 머물러 진료비의 허위, 부당청구를 근절하는 효과적인 대책이 되지 못하고 있다고 우려를 표했다.

따라서 업무정지 기간을 연장하고 관련자의 형사처벌은 물론, 자격정지나 위법의 정도가 심각할 경우 면허취소도 할 수 있도록 하는 등 실효성 있는 제재방안이 마련되어야 한다고 주장했다.

업무정지 대신 부과되는 과징금 역시 현재 최대 5배까지 부과할 수 있다는 기준에서 보다 강화하고, 이를 반드시 추징할 수 있도록 하는 제도적 보완 장치도 함께 만들어 재발방지 효과가 있는 실질적인 규제 장치로 작동할 수 있도록 근본 대책을 마련해야 한다고 정부에 촉구했다.

무엇보다 경실련은 요양기관의 실사권 및 공익신고 포상금 제도 강화 등 제도적 보완장치가 필요하다고 강조했다.

진료비 허위, 부당청구는 보건복지부에서 매년 실시하는 실사에 의해 확인되지만 이는 전체 의료기관의 1~2%에 불과해 제대로 된 조사가 이뤄지기 어렵다는 것.

요양기관에 대한 실사권은 기존에는 건강보험공단에 있던 것을 법 개정이후 복지부장관에게로 전환된 것인데 문제는 권한에 따른 역량과 조건으로 현재 건강보험공단에는 1만여명이 넘는 직원이 있는데 반해 복지부에서는 10여명의 공무원이 있을 뿐이며 실제로 복지부가 실시하는 실사 요양기관이 연 700~800건 정도밖에 되지 않는다고 실사 실무력에 의문을 표했다.

때문에 현재 실사권의 실효성을 높이기 위해서는 복지부장관이 그 권한을 보험자인 공단에 위탁하는 방식 등을 통해 전체 요양기관의 1~2%에 불과한 실사의 한계를 극복하기 위한 방안을 마련할 것을 경실련측은 제안했다.

실사인력의 구성도 보건복지부와 건강보험공단 직원들로 제한돼 있어 공정성 등이 문제로 지적되고 있는만큼 의료기관 실사에 소비자단체나 시민단체를 함께 참여시켜 함께 조사하도록 하는 것도 객관성과 공정성 시비를 없애는 좋은 방안이 될 수 있다고 말했다.

아울러 민원이 제기된 의료기관들을 중심으로 실사하는 것도 조사의 실효성을 높이는 방안이 될 수 있을 것이라고 덧붙였다.

현재 실시되고 있는 내부 공익신고자 포상 제도에 관련해 전산조작을 통해 진료내역을 부풀리거나 이번에 적발된 사례처럼 약국, 의원간 담합에 의해 조직적으로 이뤄지기기도 하는 등 치밀하고 지능적으로 허위부당청구가 이뤄지고 있는 상황에서 내부 공익신고자의 신고가 절대적으로 요청되는 만큼 공익신고자의 신분을 철저히 보장하고 그에 준하는 포상액을 지급해야한다고 강조했다.