심평원 “의료계와 소통하면 심사기준 개선 계속”

위원회심사실 김민선 실장·심사기준실 최금희 실장 인터뷰

건강보험심사평가원이 올해 초 신설한 위원회심사실 운영을 통해 114건의 심사기준을 개선했다고 밝혔다.

심평원은 앞으로도 의료계와 활발히 소통하며 임상현실과 최신 의료동향을 반영한 심사기준 개선을 지속적으로 추진하겠다는 방침이다.

건강보험심사평가원 위원회심사실 김민선 실장과 심사기준실 최금희 실장은 3일 전문기자단과의 간담회를 통해 이 같은 입장을 밝혔다.

◇올해 초 조직개편에서 위원회심사실이 신설된 것으로 알고 있습니다. 올해의 핵심적인 성과와 향후 개선방향은 무엇인가요?

위원회심사실은 올해 초 그동안 진행해오던 사전심사업무에 심사기준 개선 총괄이라는 새로운 과업이 추가되면서 신설됐습니다.

올해 핵심성과 첫 번째는, 자발적 심사기준 개선 노력입니다.

의료계와 신뢰 회복을 위해서는 심사기준 변화가 무엇보다 중요하다는 기관장의 개선 의지가 있었고, 이를 실현하기 위해 전사적인 변화와 개선 노력을 견인하고자 했습니다.

작년 말 임상학회·협회에서 제출한 심사기준 개선 의견과  이의신청이 많은 척추수술까지 총 410건을 검토하여, 114건을 심사지침과 고시로 개정·반영하고 심사과정을 개선하였습니다.

두 번째는, 사전심사제도의 선순환 체계를 구축한 것입니다.

고가약 증가로 사전심사 필요성이 커짐에 따라, 장기간 운영하던 항목은 사후심사로 전환하고 새로 등재된 고가약은 신속히 사전심사로 도입하는 모니터링·환류체계를 구축·운영하였습니다.

사전심사 총 12항목 중 발작성야간혈색소뇨증 치료제 등 5항목을 사후심사로 안정적 전환하고, 유전성 망막질환 치료제를 신규 도입하였으며, 심의현황 분석과 전문가 논의를 통해 6항목의 급여기준을 개선·확대하였습니다.

앞으로, 심사기준 개선은 신뢰회복을 향한 첫발을 내딛은만큼 내년에도 지속적으로 내·외부 전문가 간 소통을 활성화하여 합리적인 심사기준으로 보완해나갈 예정입니다.

또한, 사전심사는 고가 신약의 도입을 활성화하고, 더불어 고가약의 탄탄한 급여관리제도를 위해 사전심사부터 성과평가, 재평가까지 연계될 수 있는 자료활용 방안 등을 함께 검토해나갈 예정입니다.

◇최근 심평원 국감에서 심평원이 중점적으로 추진하고 있는 심사기준 개선에 대한 속도가 더디다는 지적이 있었습니다. 전체 현황과 앞으로의 계획을 말씀해주세요.

현재의 심사기준은 개선이 필요한 부분이 있는 것은 사실입니다. 

다만, 심사기준은 사안에 따라 즉시 해결 가능한 분야도 있지만, 개선을 위해서 오랜 시간이 걸리는 경우도 있습니다. 또한, 과거의 검토속도와 비교했을 때 올해의 속도가 월등히 빠르다고 생각하기 때문에 더디다는 지적에 대해서는 동의하기 어렵습니다. 

작년 말 임상학회·협회에서 제출한 심사기준 개선 의견과  이의신청이 많은 척추수술까지 총 410건의 기준개선 필요사항에 대해 학회 등과 간담회, 자문회의 등 50회 이상 만나 논의하여,  올해 모두 검토하였습니다.

410건 중 58%인 238건은 연내 해결하였습니다. 심사와 기준에 대해 의료계가 오해하고 있는 사항 124건은 임상학회·협회에 자세히 안내하여 의료계가 이해 할 수 있도록 하였고, 의학적 근거가 있는 114건은 심사지침과 고시 등으로 반영하였습니다. 

그 외 아직 해결되지 않은 172건은 임상적 근거가 부족해서 당장 해결할 수 없는 사안도 있고, 개선의 필요성은 있지만 진료과 간 형평성 문제나 소요재정이 너무 커 해결하는데 몇 달에서 1년 이상 걸리는 경우도 있습니다.

이러한 상황에 대해 임상학회·협회에 공유했고, 해결을 위해서는 의료계와 정부의 이해와 협조가 필요합니다.

올해 추진하는 과정 중에 일부 학회에서 기준개선 변화와 속도가 고무적이라 평하며 추가 의견수렴 요구가 많아, 2차 의견수렴을 실시했고 300여 건의 의견이 추가 제출되었습니다.

내년에는 제출된 추가 의견과 올해 해결되지 않은 사안을 다시 살펴 임상현장에서 환자 치료에 전념할 수 있도록 합리적인 심사기준 개선으로 거듭나기 위해 더욱 노력할 예정입니다.

◇원장님께서 직접 심사기준 개선을 추진하신 것이 굉장히 이례적인 상황으로 보입니다. 그만큼 개혁의지가 강하다고 느껴지는데 기준개선을 진행하는 과정에서 기존과 어떤 차별점이 있었는지 말씀해주세요.

큰 차별점은 주도성·소통이라 말씀드릴 수 있습니다.

의료계와의 신뢰회복과 임상현장의 합리적 진료 지원을 위해 기관장이 주도하여 심사기준 개선 의견수렴을 한 것은 최초로 알고 있습니다. 

연초에 ‘기준개선추진단’을 꾸려 20회 이상의 심도 있는 논의를 거쳐 부서 단위가 아닌 기관차원의 개선방향이 수립되었고, 이를 통해 검토 소요시간이 절반이상 단축[(‘22.)건당 53.6일→(’24.)23.6일]되었습니다.

무엇보다 의료계와의 소통을 가장 중요하게 생각해서 임상학회·협회 의견을 많이 들었고, 검토결과도 투명하게 공유하였습니다.

내부에서는 부서간 협력을 강화했습니다. 총괄부서, 심사·기준부서, 내부 전문가 간 협력하여 의료계의 케케묵은 불만들을 해소하여, 건의사항을 해결한 비율도 2배 이상 증가[(‘22.)27.5%→(’24.)58.0%]하였습니다.

예를 들어, 외과계 단골 불만이었지만 식약처 허가 문제 등에 얽혀 수년간 해결되지 못한 ‘내시경용 자동봉합기’는 심사지침으로 우선 보완하여 임상에서 사용 가능하도록 만들었고, 이후 식약처 허가 변경까지 이끌어냈습니다.

◇원장님께서 취임 직후부터 심사기준 개선에 공을 많이 들이셨습니다. 이러한 개선활동들이 의료현장에서 실질적인 효과로 연결되었는지 사례를 들어 설명해주세요.

자동봉합기는 임상현장에서 내시경·관혈 겸용으로 많이 사용하는 치료재료인데, 급여목록표에는 내시경용과 관혈용 2가지 분류로만 등재되어 있어 심사조정되는 사례가 발생하는 등 임상현실을 반영하지 못하는 문제가 있었습니다.

이에 심평원장이 공고하는 심사지침 신설(’24.9.1. 진료분부터 적용)을 통해 치료재료 급여목록표에 내시경용으로 분류되어 있더라도 식약처 허가사항에 관혈적 수술에 사용 가능한 것이 확인되는 경우 인정하도록 신속히 개선하였습니다. 

이를 통해 의료현장에서 내시경용과 관혈용으로 모두 사용이 가능하게 되어 자동봉합기 선택의 폭이 확대되었으며, 겸용 사용 관련 불필요한 심사조정과 그에 따른 이의신청이 줄어들 것으로 기대하고 있습니다.

◇최근 심사지침 공고 항목의 대부분이 척추와 관련된 것이던데, 척추 분야에 집중하여 심사지침을 제·개정하게 된 특별한 배경이 있나요? 특히, 지침 항목이 14개로 다수던데 개선 추진 등 현황과 과정상의 장애요인은 없었는지 궁금합니다. 

척추수술은 그동안 내·외부 공통적으로 개선 요구가 많았던 분야로 급여기준에서 일부 모호한 내용으로 인해 심사자 간 편차가 있고 주요 이의신청 항목으로 확인되었습니다.

이를 개선하기 위해 작년 11월부터 정형외과·신경외과 내·외부 전문가가 참여하는 협의체를 구성하여 개선방안을 지속적으로 논의하였습니다.

추진과정에서 행정절차상 제·개정에 장기간이 소요되는 급여기준(장관 고시)은 별도로 검토하는 것으로 하고, 상대적으로 절차가 간소하여 신속하게 심사적용이 가능한 심사지침(심평원장 공고) 제·개정을 집중 검토하였습니다.

그 결과 척추수술 분야 14개 항목의 심사지침을 신설(’24.11.1. 진료분부터 적용)하여 보존적치료, 조기시행 등 급여기준에서 불분명한 내용을 보다 구체적이고 명확하게 정하였으며, 이를 통해 의료현장과 심사과정에서 혼란이 없도록 개선하였습니다.

◇심평원은 2020년부터 심사기준개선협의체를 통해 의료계 주요 단체들의 개선요구안과 관련 기준을 논의한 것으로 알고 있습니다. 원장님께서 취임하신 이후 주도적으로 진행하신 의료계 건의 기준개선 추진과 기존 협의체를 통한 기준개선과의 차별점이 궁금하며, 지금까지의 성과에 대해 설명해주세요.

기존 심사기준개선협의체는 보건복지부 주관으로 의약단체로부터 개선의견을 수렴하였고, 주로 급여기준(장관 고시) 제·개정을 통한 심사기준 개선이 이루어졌습니다.

반면, 현재 추진 중인 의료계 건의 심사기준 개선은 그 주체와 의견수렴 대상, 추진방법에서 기존과는 다른 차별점을 가지고 있습니다.

(주체) 심평원장이 주도적으로 의료계의 개선의견을 수렴하고 간담회 등 회의체에도 직접 참여하여 의료계와 함께 개선방안을 논의하였습니다.

(의견수렴 대상) 의약단체(협회) 뿐만 아니라 의료분야별 전문학회까지 의견수렴 대상을 확대하여 보다 다양한 개선의견을 접수하였습니다.

(추진방법) 임상현실과 의료환경 변화에 효율적이고 유연한 대응을 위해 급여기준(장관 고시)에 비해 보다 세부적인 기준 설정과 신속한 심사적용이 용이한 심사지침(심평원장 공고)의 제·개정을 집중적으로 추진하였습니다.

이와 같은 심평원장 주도의 심사기준 개선 추진으로 2024년 7월 심사지침조정위원회를 구성하여 하반기에 29개의 심사지침을 신설·개정하였으며, 이를 통해 의료현실을 심사에 신속히 반영하고 환자에게는 적정 진료가 제공되도록 하였습니다.

현대의 의료기술은 상당한 수준으로 발전하고 있으며 의료환경의 변화 또한 빠르게 진행되고 있습니다. 이에 현명하게 대응하기 위해서는 임상현실과 심사기준이 적절한 조화를 이룰 수 있도록 의료계와 심평원이 대화와 협력을 통해 상시 개선하는 체계가 무엇보다 중요하다고 생각합니다.

앞으로도 심평원은 의료계와 활발히 소통하며 임상현실과 최신 의료동향을 반영한 심사기준 개선을 지속적으로 추진하여, 의료현장에서 적정한 진료가 이루어질 수 있도록 노력하겠습니다.