“의정갈등 영향, 적정성 평가 조정·개선할 수 있어”

건강보험심사평가원 강중구 원장 인터뷰

건강보험심사평가원 강중구 원장이 의정갈등으로 비롯된 대학병원 등의 진료량 감소를 두고, 다가올 적정성평가에 영향을 크게 줄 경우 지표나 일정 등을 조정·개선할 수도 있다는 입장을 내비쳤다.

또한 의료현장의 평가환경을 고려한 합리적인 평가체계를 적극 구축·추진해 나갈 계획을 밝혔다.

강 원장은 20일 건강보험심사평가원 원주 본원에서 열린 전문기자단과의 간담회를 통해 이 같은 생각을 밝혔다.

이하 주요 질의 응답.

◇연초 조직개편의 핵심이었던 건강보험혁신센터, 약제성과평가실, 출생통보부 설립 이후 약 7개월이 지났습니다. 그간의 주요 업무 추진 현황 및 성과에 대해 알고 싶습니다. 특히, 건강보험혁신센터의 경우 설치 이후 지불제도 관련 다양한 시범사업이나 수가 지원과 같은 실질적인 사업 성과가 있었는지 궁금합니다.

[건강보험혁신센터]

건강보험혁신센터는 필수의료 공백해소를 위해 다양한 보상방식을 적용한 40개의 시범사업을 수행하고 있습니다.

지불제도 개편 타당성 및 정책수용성 확보를 위해 그간 도입했던 제도‧정책의 문제점 및 개선사항을 도출‧분석하고 있으며, 시범사업(40개)의 효율적 관리 및 실효성 확보를 위해 시범사업 관리 기준을 정비하고 타당성을 따져, 실효성이 부족한 시범사업은 종료하고, 국민들에게 필요한 분야는 본 사업으로 전환하겠습니다.

특히, 진료특성상 고위험 수술과 위험이 따르는 분야의 보상을 강화하고 분석하고 있습니다.

흉부외과(심폐수술), 심장내과(관상동맥 중재적 시술), 외과이식 분야(신장이식)의 보상을 강화하였으며, 뇌·심장·폐·복부·이비인후과 두경부암 수술, 주요 혈관, 심장 스텐트시술, 간담도 내시경 등 저평가된 항목에 대하여는 지속적으로 검토하고 있습니다.

그리고, 수요·공급이 부족한 분만·소아 분야의 진료공백 해소를 위해 분만 및 고위험 신생아 치료, 고위험·고난도 태아 및 소아수술, 소아 응급진료 등에 대한 보상을 강화하였습니다.

앞으로 필수의료 공백 해소 및 합리적 의료이용체계가 자리매김할 수 있도록 건강보험혁신센터 조직을 체계화하고 확대해가겠습니다.

[약제성과평가실]

약제성과평가실은 의약품의 환자 접근성 강화를 위해 등재 시 불충분했던 임상적 근거를 사후에 평가하는 성과평가체계를 마련하고 있습니다. 

고가 항암제 및 희귀난치성 질환 치료제의 진입 장벽은 낮추되, 등재 후 실제임상자료(RWD)를 기반으로 약의 효과 평가를 확실히 하여 환자에게 좋은 약이 투여될 수 있도록 하고 있습니다.

8월 28일에는 「RWD 기반 고가의약품 성과평가」관련 국제심포지움 개최 예정으로, 5개국의 약제성과평가 선험국들과 현안을 공유하고 발전방향을 모색하여, 고가 중증질환치료제의 지속 가능한 급여를 위해 노력하겠습니다.

[출생통보부]

올해 1월부터 출생통보부를 정규직제로 편성해 전산시스템을 구축하는 등 제도의 신속한 도입 및 안정화를 위해 힘써왔습니다. 

제도 시행일인 7월 19일(금)부터 8월 18일(일)까지 18,364건의 출생정보를 의료기관(약 368개소)에서 제출받았고, 대법원으로도 정확히 전달되어 「출생정보 연계시스템」을 안정적으로 운영하고 있습니다.

앞으로도 진료비 청구정보 등과 연계·구축한 「출생정보 사후관리 시스템」을 통해 의료기관의 출생정보 미제출, 누락 및 착오 등이 발생하지 않도록 철저히 관리하겠습니다.

◇최근 공개된 감기 항생제 처방률 등 전체적인 평가결과가 전년보다 더 악화됐습니다. 해당 평가결과에 대해 어떻게 생각하는지 궁금하고, 아울러 보도자료에는 항생제 처방률이 증가한 이유만 언급돼 있는데, 주사제 처방률이 증가하고 약품목수도 개선되지 않은 이유는 어떻게 분석하고 있으며 이를 개선하려면 무슨 조치가 필요하다고 보나요?

2023년 적정성 평가결과 항생제 처방 증가는 코로나19 방역수칙 완화 후에 다양한 호흡기계질환이 동시에 유행하면서 영향을 준 것으로 보여지며, 주사제와 약품목수 증가 원인 또한 호흡기계질환 증가와 관련이 있는 것으로 나타났습니다.

이에, 하반기부터 평가 결과를 주기적으로 모니터링해 개선방안을 마련하고, 처방률이 높은 기관에 대해 질향상을 지원하는 한편, 약물 사용에 대한 인식 개선을 위한 홍보 활동을 강화할 예정입니다.

◇급성기뇌졸중 등 주요 적정성 평가가 하반기에 진행됩니다. 사실상 현재 의정갈등으로 인해 진료 축소나 수술 건수 감소 등으로 대학병원 등의 운영이 정상적이지 않은 상황인데, 평가지표나 시기 등 평가추진 일정에 변화가 있을 수 있나요? 있다면 그 내용과 계획은 어떻게 됩니까? 

의정갈등의 장기화로 인한 영향을 최소화하고, 적시 대응하기 위해 집중 모니터링 중으로, 전공의 공백사태로 인한 진료량 감소, 인력 변동 현황 등의 분석을 통해 지속가능한 평가결과 도출방안을 다각도로 모색 중이며, 필요 시 개선할 예정입니다. 

또한, 올해 상반기부터 원내 TF를 통해 의료계의 평가부담을 줄이기 위한 개선 검토도 병행하는 등 의료현장의 평가환경을 고려한 합리적인 평가체계를 적극 구축·추진해나갈 계획입니다. 

◇약제 및 치료재료 등 의료 관련 기술의 고도화로 허가범위 초과 등 급여적용에 대한 이견이나 반발이 늘어나는 분위기입니다. 향후 심사 등과 관련된 개편 방안이나 별도로 업계 및 의료계와의 갈등 상황을 해소할 계획이 있습니까? 

약제와 치료재료는 「국민건강보험법」에서 허가범위 내 사용을 원칙으로 합니다. 그러나 진료에 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 승인한 약제와 치료재료는 허가범위를 초과하여 사용할 수 있도록 허가범위 초과 승인제도를 운영하고 있습니다.

제도의 특성상 신청조건과 승인과정이 복잡하고 사후관리 또한 까다로워 의료계의 개선요구가 있어, 이를 해결하기 위해 노력중입니다.

우리 원에서는 약제와 치료재료 허가범위 초과 승인제도 개선방안에 대한 연구용역을 진행하고 있으며, 향후 연구결과를 반영하여 합리적이고 체계적으로 제도가 운영될 수 있도록 하겠습니다.

◇외국약가비교 재평가와 신약혁신가치 반영, 허가-급여평가-약가협상 병행 2차 시범사업 등의 진행 상황과 향후 일정이 궁금합니다. 

그간 제약업계와 10차례 회의를 통해 외국약가 비교 재평가 관련 세부기준 등을 논의하였고, 이를 바탕으로 한 재평가 최종안이 마련되는 대로 업계에 공유할 예정입니다.

연내 재평가 공고가 있을 예정이며, 최종평가 결과에 따른 약가 조정 등은 내년 하반기에 시행될 예정입니다.

신약의 혁신가치 반영과 관련하여 환자 접근성 제고를 위한 약가 제도 개선을 추진하였습니다. 국내·외 제약협회 간담회를 통해 개선의견을 청취하고, 정부·심평원·건보공단·제약업계 간 민관협의체 운영과 전문가 자문회의 등을 거쳐 개선안을 마련하였습니다.

질병부담이 큰 중증난치 질환에 사용되는 약제까지 위험분담제 적용 대상을 확대하고, 위험분담 약제의 급여기준 확대 시 추가 청구액이 15억 미만인 경우 일반약제와 동일하게 약제급여평가위원회 평가를 생략하여 신속한 급여 진행이 가능하도록 하였습니다.

또한, ICER 임계값 평가 요소 중 하나인 ‘혁신성’에 대하여 「대체 가능하거나 치료적 위치가 동등한 제품 또는 치료법이 없는 경우」 등‘대상 및 요건’을 구체화하고, 성과기반 환급형 위험분담 적용 약제의 임상성과 평가 절차 등을 명확히 하여 신약의 적정 가치 반영을 위한 기준을 마련하였습니다.

제도개선과 관련된 사항은 2024년 제8차 약제급여평가위원회에서 최종 논의하여 「신약 등 협상대상 약제의 세부평가기준」 개정(’24.8.8.)을 완료함에 따라, 신약 개발 선순환 및 지속가능한 제약‧바이오 혁신 생태계 조성을 지원하는데 발판을 마련하였습니다.

치료효과가 높고 대체의약품이 없는 항암제, 중증·희귀질환 치료제 등의 신속등재를 위해 식약처 허가, 심평원 급여적정성 평가, 건보공단 약가협상을 동시 진행하는 시범사업을 추진하고 있습니다.

1차 시범사업 대상약제로 소아 희귀질환치료제 2품목을 선정하였고, 2차 시범사업 추진을 위해 제약업계를 대상으로 약제 수요조사(’24.6.21.~’24.8.16.)를 진행하였습니다. 

질환의 중증도, 대체약제 유무, 치료효과성 등을 종합적으로 고려하여 실무협의체(심평원, 복지부, 식약처, 건보공단) 논의와 전문가 자문 등을 거쳐 2차 시범사업 대상약제를 선정할 예정입니다.

◇그간 원장님은 상대가치점수 개편의 필요성을 지속해서 강조해왔습니다. 앞으로 상대가치점수의 개편 방향성에 대한 추가 의견이 있다면 무엇일까요? 아울러, 심평원이 발주한 ‘상대가치점수 조정체계 연구용역’의 목적과 핵심 내용에 대해서 알고 싶습니다. 

세 차례에 걸친 상대가치점수 개편에도 불구하고, 전반적인 수가 불균형을 비롯한 저수가 문제가 계속적으로 제기되고 있어, 이에 대한 적절한 대응이 필요한 시점입니다.

‘상대가치점수 조정체계 연구용역’은 해당 문제점들에 대한 해결책을 마련하고자, 필수 의료와 고가치 행위의 적절한 보상을 위한 상시적인 상대가치점수 개정 체계를 개발하고 그 수용성을 검토하는 연구입니다. 

이번 연구가 필수의료 제공체계 지원을 위한 유연한 상대가치 점수 체계 구축에 활용될 수 있기를 기대해 봅니다.

◇의학적 타당성을 기반으로 심사기준을 개선하고 과다 의료이용을 상시 모니터링해 의료쇼핑 등에 대한 분석과 구체적 대책을 마련하겠다고 하셨습니다. 특히, 의료현장과의 소통도 강조하셨는데 원장님이 취임 직후부터 의지를 밝혀오신 심사기준 개선 추진 등 현황은 어떻게 됩니까? 

의료현장의 심사 수용성 제고를 위해서는 임상현실을 고려한 구체적이고 명확한 심사기준의 운영이 무엇보다 중요합니다.

우리원은 의료환경에 맞는 실질적인 심사 운영 방안과 기준개선이 필요하다고 느껴 작년 말 학회와 의료단체에 심사기준 개선의견을 요청했고, 379개의 개선의견이 제출되었으며, 현재까지 약 200여개를 검토 완료하였습니다.

특히, 급여기준 고시 범위 내에서 세부적인 심사기준을 설정함에 있어, 최신 의료동향의 신속한 반영과 유연한 대응을 위해 심평원장이 공고하는 심사지침의 제·개정을 적극 검토하고 있습니다.

7월에는 의료계 전문가가 참여하는 심사지침조정위원회를 구성하였으며, 하반기에는 위원회 운영의 활성화, 학회·협회와의 수시 간담회 개최 등을 통해 심사지침의 제·개정을 집중적으로 추진하고 그 결과를 의료계와 공유할 예정입니다.

아울러, 과다 의료이용은 1차적 분석은 마무리된 상태로, 보다 세부적인 분석을 통해 임상에 적용할 프로그램을 개발할 예정입니다.

우리원과 의료계간의 갈등을 완화하고 억울한 삭감을 배제하며 심사의 정확성을 높이기 위해, 최신 의료동향을 신속하게 반영하여 심사기준 개선을 지속적으로 추진해 그 결과를 의료계와 적극적으로 공유할 예정입니다.

◇정부 기조에 발맞춰 원장님도 경영 효율화를 위해 업무 디지털화, 프로세스 정비 등을 추진했고 특히, 수많은 위원회를 정비한 바 있습니다. 지금까지 펼친 경영 효율화를 위한 노력에 대해 자세한 설명과 향후 추가적인 방안은 무엇인지 설명 부탁드립니다. 

심사평가원의 新전략방향을 ‘경영혁신을 통한 책임경영 강화’로 설정하고 업무 디지털화, 전사적 프로세스 정비, 공공기관 혁신 가이드라인 이행 등 다양한 노력을 기울여 왔습니다. 

먼저, 업무처리자동화(RPA), 문서자동인식시스템(AI OCR) 등 디지털 기술의 업무 적용 확산을 통해 업무 효율성을 극대화했습니다. 

또한, 클라우드 기반의 업무환경 구축 등 37개의 업무개선 과제를 추진하여 전사적 프로세스 혁신을 도모했습니다.

특히 심사평가원은 위원회 설치 및 운영 지침을 마련하는 등 위원회 관리체계를 수립하고, ’23년 기준 약 50%의 위원회를 정비하여 불필요한 행정 낭비를 개선했습니다.

아울러 정부의 공공기관 혁신 가이드라인을 철저히 이행하여 기관운영의 효율성을 제고하기 위해 노력하고 있습니다. 

향후에도 지속적인 경영 효율화를 위해 혁신과 성장의 조직문화를 조성하고, 내부통제 및 리스크 관리 기능을 강화하겠습니다.

지난해 심사평가원은 미션·비전·핵심가치를 새롭게 정립하며 심사평가원이 나아가야 할 방향을 확고히 하였습니다. 

특히, 안전하고 수준 높은 의료환경을 만들어 국민의 건강한 삶에 기여하는 것을 심사평가원의 새로운 미션으로 설정했으며,의학적 타당성 기반으로 심사 전문성 및 일관성을 확보하여 억울한 삭감이 발생하지 않도록 심사체계를 개선하고, 목표중심의 실질적이고 합리적인 평가체계를 구축하고자 합니다.

또한, 새로운 핵심가치인 ‘혁신과 성장’의 구현을 위한 조직문화 조성을 위해 4대 추진전략 16개 과제를 수립하여 추진하고 있습니다.

아울러 잠재적 리스크의 사전방지를 위해 312개의 관리대상 위험을 발굴하여 위험별 세부통제활동 수립 및 모니터링 등 내부통제 및 리스크 관리 강화를 위해 노력하겠습니다.

◇자동차보험 진료비 증가에 대해 경상환자 입원료 심사 강화 등 다양한 노력을 기울이고 있는 것으로 알고 있습니다. 그간의 노력에 대한 성과와 앞으로의 계획에 대해 말씀해주십시오. 

2023년 자동차보험 전체 진료비는 약 2조 5,600억원으로 최근 5년간’19∼’23 약 3,400억원(15.6%↑)이 증가하였습니다.

전체 진료비 중 의과는 1조 600억원, 한의과는 1조 4,800억원 규모이며, ’19년부터 5년간 연평균 의과는 3.9% 감소한 반면, 한의과는 11.6% 증가하였습니다.

전체적으로 경상환자 입원에 대한 기준이 불명확해서 제도적으로 개선하도록 추진 중이며, ’22년 하반기부터 경상환자의 불필요한 장기입원에 대해 심사를 강화하고, 매년 사회적 이슈 항목을 선정하여 집중심사를 실시하고 있습니다.

또한, 심사상 확인이 필요한 의료기관에 대해 현지확인심사를 병행하고, 심사지침도 개선(동일 중복진료 제한 등)하였습니다.

이에 따라 연평균’19∼’23 3.7% 증가폭을 보였던 전체 진료비는 전년대비’22∼’23 1.8% 증가에 그쳤고, 경상환자 진료비 역시 연평균’19∼’23 6.9% 증가에서 전년대비’22∼’23 1.01% 증가로 둔화세를 보였습니다.

특히, 한의과의 경우 최근 5년간 연평균 11.2% 증가에서 전년대비 0.3% 감소한 것으로 나타났습니다.

앞으로도 의료단체, 보험업계와 소통을 확대하여 안전하고, 적정한 자동차보험의 진료환경을 조성하고, 수용성 높은 심사가 이루어질 수 있도록 노력하겠습니다.

◇마약류 의약품 중복·반복처방, 향정신성의약품 장기투여 및 용량과다 처방 증가 등 사회적 문제가 계속되고 있습니다. 이러한 의약품 안전 사각 지대를 해소하는데 있어 심평원의 DUR 시스템이 어떤 역할을 하고 있으며, 앞으로의 발전방안에 대해 말씀해주십시오. 

DUR 의약품 안전사용 서비스는 의사 및 약사가 환자에게 약을 처방하거나 조제할 때, 환자가 현재 복용하고 있는 약과 중복되는 약 등 의약품 안전정보를 실시간으로 요양기관에 제공하여 부적절한 의약품 사용 및 의약품 부작용을 예방하고 있습니다.

마약류 의약품 안전사용을 위해 마약류 471품목에 대해 이미 정보제공 중이었고, 올해 7월부터는 프로포폴 용량 초과 및 항불안제 기간 초과 사용에 대한 점검을 확대하였습니다. 

또한, 마약류 의약품 장기투여, 과다복용 문제를 해결하기 위해 용량·기간 최대 기준 초과 처방·조제 시 사유를 확인하게 하는 등 기능을 개선할 예정입니다.

앞으로 마약류 의약품 오남용 관리 강화를 위하여 마약 및 향정신성 의약품 등에 대한 DUR 의무화가 필요하며, 의약품 안전 사각지대 해소를 위해 지속적으로 관리하겠습니다.