“수술실 등록 여부로 보험금 미지급은 보험사 횡포”

30일 대개협 기자간담회…“법률적 근거 없다” 강력 대응 천명

대한개원의협의회가 최근 일부 실손보험사들이 수술실 등록 여부를 문제 삼아 보험금을 지급하지 않겠다는 억지 주장을 내세우고 있다며 강력한 대응에 들어갈 것임을 천명했다.

대한개원의협의회는 30일 스위스그랜드호텔에서 제30차 추계연수교육 학술세미나 기념 기자간담회를 개최했다.

이날 김동석 회장은 “보험사들이 의학적, 법률적 근거도 없이 의료기관을 겁박하고 보험가입자인 국민에게 마땅히 지급돼야 할 보험금 지금을 줄여 폭리를 취하겠다고 하는 몰상식한 행태에 대해 개탄을 금할 수 없다”고 비판했다.

현행 건보법 체계에 의하면 처치·수술 및 그 밖의 치료를 하나의 유형으로 보고 행위 급여, 비급여 목록표 및 상대가치점수 고시에서 규정을 하고 있다. 요양급여는 사회보험인 건보재정에서 비용을 지급하는 것이어서 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준을 보건복지부령 건강보험요양급여규칙으로 정하기 때문에 적응증이나 급여기준 등 인정기준을 정할 수 있다. 그러나 비급여는 건보재정에서 비용을 지급하는 것이 아니어서 고시에서 항목만 정하고, 별도로 법적 인정기준을 정하지 않고 있다.

김 회장은 “분명히 말하지만 건보법령 어디에도 수술 현장이 수술실로 등록이 돼 있어야 건강보험 요양급여 또는 비급여 수술로 인정된다는 기준은 없다”며 “수술은 사전적으로 질병이나 외상에 대해 피부나 점막, 조직을 절개해 시술하는 외과적 치료행위를 말한다. 수술이라는 과정을 통해 진단이나 치료 등 소기의 목적을 달성할 수 있는 모든 의학적 행위는 수술이라고 정의할 수 있다는 것”이라고 설명했다.

이어 “전신마취나 감염방지 등을 위해 별도의 공간을 지정해 수술실로 정하는 것은 환자 치료에 효율성을 높이고 환자는 물론 의료진의 안전을 제고하기 위해 하는 것이지 결코 수술이라는 행위 자체를 규정하는 기준이 아니다”라며 “특정한 수술에 대해 그에 따른 적합한 설비나 환경이 필요할 경우에는 의학적 기준을 마련해 적용하면 될 일”이라고 부언했다.

실손보험사들의 일반적인 보험 약관에 따르면 보상의 범위를 본인부담금과 법정비급여를 합한 금액의 일정 비율 한도 내에서 보상하는 것으로 규정하고 있다. 보험사들은 가입자들과 체결한 약관에 따라 정해진 의료비를 보상하면 되는 것이지, 법적으로나 의학적으로 근거가 없는 엉터리 주장을 하면서 보험금 지급을 거부하는 것은 기업의 비윤리적 경영의 포본이 아닐 수 없다는 것이 대개협의 입장이다.

끝으로 김 회장은 “수술실 등록처럼 말장난 같은 일부 몰지각한 보험사들의 주장에 의해 의사의 전문적인 노력이 훼손되고 보험 가입자인 국민에게 피해가 돌아가서는 안된다”며 “대개협은 수술실 등록 시비나 여타 비의학적인 주장을 통한 보험사들의 보험금 지급 거절 소송과 같은 비윤리적 경영 행태들에 대해 분명한 경고와 함께 향후 강력한 정치적, 법적 대응을 예고한다”고 강조했다.