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인터뷰

“의료계와 합의심사 제도 함께 발전시키겠습니다”

건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 이진수 위원장

건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 이진수 위원장이 올 한해 의료계와 합의심사 제도를 더욱 발전시키겠다는 의지를 내비쳤다.


아울러 기준심사 촉진을 위한 심사지침 제·개정 등 관리기반 마련, 지역 상근심사위원 확충 등에도 힘쓰겠다고 강조했다.


지난해 5월 취임해 임기 1년을 보낸 이진수 위원장은 17일 원주 본원에서 전문기자협의회와 기자간담회를 갖고 이 같은 생각을 밝혔다.


이하 질의 및 답변 정리.


-지난 1년간 위원회 업무에 있어서 가장 유의미한 성과가 있다면 무엇을 꼽고 싶으신가요?


첫째, ‘각 위원회에서 심의·의결한 결과는 진료심사평가위원회에서 심의·의결한 것으로 본다’는 진료심사평가위원회 운영규정 제14조제5항을 심사의 일관성 확보를 위해 필요한 경우 중앙심사조정위원회에 상정해 심의·의결할 수 있도록 개정한 것입니다.


둘째, 심사 일관성과 공정성을 제고에 기여하고 있는 의료계의 참여를 기반으로 한 ‘합의심사’ 제도를 구축한 것입니다.


2021년 7월부터 지역분과위원회를 거쳐 상정된 입원료 문제사례 안건에 대해 의협, 병협, 한의협 등 의료계가 참여한 합의심사조정위원회로 ‘입원료심사조정위원회’를 구성했고, 성공적으로 운영하고 있습니다.


입심조 합의를 거쳐 중앙심사조정위원회에서 결정하는 프로세스로, 입심조 심사는 의료계와의 합의정신을 바탕으로 한 심사의 패러다임 전환으로 평가받고 있으며, 입원료 외에 다양한 문제사례들이 논의될 수 있도록 초석을 마련한 것에 큰 의미가 있다고 생각합니다.


셋째, 요양기관에서 제출한 자료를 데이터화해 급여기준 개선 필요성 등을 도출해, 선제적인 정책 건의를 한 것입니다.


이러한 노력은 지난 1월 심사평가원 조직개편을 통해 더욱 그 역량을 집중할 수 있도록 하는데 밑거름이 됐습니다. 그 결과 위원회 소속 위원회운영부가 위원회심사실로 확대되고 기준개선부와 사전심사부가 신설됐습니다. 


이는 곧 위원회가 보건의료발전에 더 많은 성과를 창출할 수 있는 기반을 마련했다고 생각합니다.


넷째 명망있는 상근심사위원의 확보를 위해 건강보험법령개편 등 다양한 방안을 마련해 원주 본원에 상근하는 심사위원을 확대하는 성과를 거뒀습니다(원주 상근위원 수: ’21.5월 18명 → ’22.5월 27.5명).


상근심사위원 결원 해소를 위해 국‧공립대학교 교원의 상근위원 겸직이 가능하도록 하는 법적 근거 마련에 노력했고, 현재 국민건강보험법 개정을 앞두고 있습니다.


원주 상근위원수 확대는 정주여건 개선 및 국내외 학회 참석 지원 확대, 자체 교육 프로그램 강화 등 심사위원 복리후생 개선 및 전문성 함양에 다양한 노력을 기울인 결과라 말씀드릴 수 있습니다.


이를 통해 사업부서와 협업할 수 있는 기회를 더욱 많이 다양하게 창출토록 노력하고자 합니다.


마지막으로 말씀 드리고 싶은 성과는 고위험‧고비용 의료서비스에 대한 사전승인제도를 확대 운영해 중증난치질환자에게 접근성을 보장하고, 삶의 질을 높이는데 기여한 것입니다. 


우리원은 고위험‧고비용 의료서비스에 대한 요양급여 적용여부를 사전에 심의하는 ‘사전승인 제도’를 운영하고 있습니다. 사전승인 항목 확대 시행으로 국민들이 의료비 약 2800억원의 혜택을 받았습니다.


-올 한해 중점 추진사항은 무엇인가요?


앞서 말씀드린 의료계와의 합의심사 제도를 더욱 발전시키는 것입니다.


입원료 심사의 경우 축적된 공개심의사례의 유형화로 동일 유형의 심의과정이 반복되지 않도록 심사사례지침으로 지침화해 문제기관의 동일·유사사례 심사에 적용해 효율적으로 운영하고자 합니다.


또한 입원료 외 항목에도 합의심사를 확대 적용하겠습니다. 현재 경향기반 분석심사 항목의 합의기반 심사 체계 정립을 위해 별도 위원회 구성을 검토하고 있습니다.  


그리고 심사위원 개별 심사방식에서 심사위원 다수가 공동 참여하는 심사위원 합동심사제를 도입해 합의기반 의사결정 체계를 더욱 공고히 할 계획입니다.


또 기준심사 촉진을 위한 심사지침 제‧개정 등 관리방안도 마련하겠습니다.


합의심사사례를 지침화하는 프로세스 구축으로 기준 적용 심사를 가속화하고, 적시성 있는 심사기준의 제‧개정을 위해 심사지침을 주기적으로 재평가하고자 합니다.


아울러 심사위원 심사기준 상시 발굴 시스템 운영으로 심사와 기준 제‧개정의 선순환 체계를 구축하고자 합니다. 지난 3월 상근심사위원을 대상으로 8개 분과위원회의 심사기준 또는 심사지침 개선사항 18항목을 발굴한 바 있으며, 현재 18항목에 대해 관련부서와의 협업을 통해 내용을 분석하고 있습니다. 향후 심사위원 피드백 등을 실시하고, 개선사항 발굴을 위한 노력을 확대할 예정입니다.


전문가심사위원회(PRC)의 의사결정에 대한 모니터링을 통해 진료심사평가위원회와 PRC의 연계 방안을 검토하겠습니다.


그동안 관련 지침 등에 따라 진료심사평가위원회의 적극적인 참여나 연계에 한계가 있던 것은 사실입니다. 그러나 PRC 모니터링 등 직·간접적인 참여·연계를 확대해 나가고, 향후 본사업 추진 시 진료심사평가위원회 위원들도 적극적으로 참여할 수 있도록 기반을 마련하겠습니다.


끝으로 최근 고가 약제에 대한 급여 확대 요구가 지속적으로 증가하고 있으며, 의료기관 또한 사전승인 제도를 적극 활용할 전망입니다.


이에 따라 대상 항목의 진입과 퇴출을 비롯한 사전승인제도의 전반적 관리 체계를 개선할 예정입니다. 제도 개선을 위해 사전승인제도의 체계적 운영방안 수립에 대해 심사평가연구실에서 내부 연구를 추진 중에 있습니다.


그간의 운영 현황을 분석하고 국내외 사례를 수집해 도출된 연구 결과에 따라 구체적 개선방안을 마련하겠습니다.


-위원회운영부가 위원회심사실로 확대되고 사전심사부가 추가돼 3개부로 편성되는 등 변화가 있었습니다. 각 부(특히 사전심사부) 업무 주요 성과를 소개해주실 수 있나요?


위원회운영부는 앞서 말씀드렸던 의료계의 참여를 기반으로 한 ‘합의심사’ 제도를 구축한 것을 주요 성과라고 말씀드리겠습니다.


또한 실무 검토 등 보이지 않는 곳에서의 노력을 통해 위원회심사실 신설에 공헌해 보건의료발전에 더 많은 성과를 창출할 수 있는 기반을 마련한 성과가 있습니다.


기준개선부는 조직이 꾸려진지 아직 4개월이 안된 신설부입니다.


심사지침 및 심사위원심사 일관성 모니터링 관련 업무를 주로 수행하는 부로 심사지침 등 기준개발 프로세스 마련과 척추심사일관성 모니터링을 추진 중에 있습니다. 상반기보다 하반기 성과가 기대되는 부이며, 개인적으로 열심히 응원하고 있습니다.


사전심사부는 고위험‧고비용 의료서비스가 필요한 중증난치질환자를 위한 사전승인 제도 적용 항목을 확대하고 관리를 강화했습니다.


앞서 말씀드렸듯 사전승인 항목 확대 시행(’20년 8항목 → ’21년 9항목)으로 국민들이 의료비 약 2800억원의 혜택을 받았습니다. 또한 고가의약품에 대한 다양한 이해관계자의 의견 청취를 위해 올해 1월 포럼을 개최했습니다.


-마찬가지로 상근심사위원 등 전문가 심사인력 확충에 대한 어려움을 해소하겠다는 방향도 밝히셨는데, 계획된 목표대비 어느 정도 이뤄졌나요. 만약 목표치에 도달하지 못했다면 이유와 개선방안이 있을까요.


위원장으로 취임 전 상근심사위원은 지난해 3월말 기준 66명이었고, 현재는 76명으로 1년 사이 10명을 확충했습니다. 건보법에서 정한  90명 대비 현원 비율은 84.4%입니다.


앞으로는 지역분과위원회 활성화 등 현장 접점에 있는 지역 위원회의 기능과 역할 강화를 위해 지역 상근심사위원 확충에 노력하고자 합니다. 앞서 말씀드린 노력을 통해 상근심사위원수를 90명까지 확충할 수 있을 것이라 생각합니다.


-위원회 상근위원 정원 90명, 비상근위원 1000여명이라는 숫자가 과대하다는 지적도 있는데 이에 대해 어떻게 생각하십니까?


오히려 최근 들어 의료전문분야의 다양화·세분화에 따라 세부 전문 심사위원의 확보가 더 필요하다는 얘기도 많이 들리고 있습니다.


단편적인 예를 말씀드려보면 요양급여비용 심사건수는 심사평가원이 창립된 2000년 4억 3093만건에서 2020년 13억 7933만건으로 220.0% 확대된 것에 비해 비상근심사위원수는 2000년 630명에서, 현재 1000명으로 58.7% 밖에 확대되지 않았습니다.


또한 급변하는 환경변화 속에서 의료현장은 의·약학적 전문성 뿐 아니라 새롭고 혁신적인 산업·기술, 보건의료 정책 등과 융합해 빠르게 발전하고 있습니다. 전문과목은 지속적으로 세분화되고 있어 일부 학회에서는 관련 분야에 대한 비상근심사위원 추가 위촉을 요청하기도 합니다.


우리원 내부적으로도 심사평가 뿐 아니라 다양한 분야에서 심사위원의 참여와 자문 요구가 증가하고 있습니다.


이러한 내용들을 감안하면 비상근위원수를 더욱 확충해야 한다고 생각하지만 건보법 개정은 사회적 합의가 우선돼야 하므로 합의의 장이 마련되면 의견을 개진토록 하겠습니다.


-최근 심평원이 공개한 ‘진료심사평가위원회 조직진단 및 미래발전방향 수립을 위한 연구용역(JCDA 파트너스)’에서는 위원회 환경과 이슈별 선호도, 조직 운영방향에 대한 포괄적 내용이 연구됐습니다. 연구결과는 여러 문제점과 현황을 꼬집고 있는데 그 중 위원회에서 가장 중요하게 수용하거나 피드백된 연구결과는 무엇인가요?


연구결과 도출한 위원회 발전 전략과제 8개 중 심사 일관성 제고, 의료계 공감기준 정립, 대내외 소통강화 3개 과제가 좀 더 중요하다고 생각합니다.


심사 일관성 제고 전략과제는 심사평가결과에 대해 의료계의 신뢰와 수용도를 제고하기 위함입니다. ‘합의심사제도 운영 기반 강화’, ‘심사결과 모니터링 강화’, ‘심사기준 개선 영역 발굴 및 개선’ 3개 실행과제를 담고 있습니다.


의료계 공감기준 정립 전략과제는 위원회가 주도적으로 의학적 타당성에 근거한 기준 정립을 추진하고 의료계와 공감대를 확보한다는 내용입니다.


대내외 소통강화 과제를 뽑은 이유는 앞서 말씀드린 올해 중점추진사항과 연구진에서 도출한 위원회 전략과제들을 원활하고 효율적으로 추진하기 위해서는 무엇보다 소통이 중요하기 때문입니다.


내부적으로는 위원간 소통 프로그램을 다양하게 실행하고 있고 정부, 의약계 등 대외소통도 적극적으로 추진할 계획입니다.


-설문조사를 근거로 위원회 내부에서조차 심평원 진료심사 핵심기능의 변화 방향과 필요성에 대해 공감대를 확보하지 못하고 있다고 지적했습니다. 이에 대한 입장은 어떻습니까? 개선이 필요하다고 동의한다면 구체적으로 어떤 개선이 이뤄질 수 있다고 생각하십니까?


소통과 공유의 문제라고 생각합니다.


상근심사위원의 경우 제가 취임 후 목요세미나와 월요수석위원회의 등을 신설해 위원회 내부 소통을 강화하기 위해 노력했습니다. 특히 매월 2회 전체 상근위원이 참석하는 ‘목요세미나’를 개최해 정부와 우리원의 정책방향에 대해 공부하고 토론하는 장을 통해 소통하고 있습니다.


또한 중요하거나 긴급한 공유사항은 월요수석위원회의에서 논의하고 사내게시판‧메신저를 활용하는 등 공감대 형성을 위한 인프라를 갖췄습니다.


그러나 비상근심사위원의 경우 코로나19의 영향으로 소통에 매우 어려웠습니다. 비상근심사위원과도 워크숍 등을 여러 방식을 통해 공유하고 논의하는 장을 마련코자 합니다.


-연구에서 공개된 진료심사평가위 설문조사 결과, 보건복지부와 소통이 원활하지 않을뿐더러 복지부가 위원회를 신뢰하지 않는다는 의견도 나왔습니다. 이를 어떻게 해석하고 있으며 대안이 있다면 무엇입니까? 


이 또한 소통과 공유의 문제라 생각합니다. 그동안 위원회와 복지부와의 직접 소통 채널이 없는 등 소통이 소원했던 것은 사실입니다.


최근 보험급여과(2회), 보험약제과(1회)와 업무협의를 통한 직접 소통을 실시해고, 협의결과를 전체 상근위원에게 공유했습니다.


이러한 직접 소통을 지속적이고 정례적으로 추진할 예정이며 앞으로 위원회와 복지부의 합동 워크숍 등을 통해 직접 소통 채널을 확대토록 하겠습니다.


-위원회 내부에서도 분석심사의 방향성에 대해 잘 모르겠다는 의견이 다수였습니다. 본 사업을 앞두고 있는 상황에서 이는 매우 심각한 문제일 수도 있다고 봅니다. 이에 대한 입장과 개선안이 궁금합니다.


연구용역을 위한 인터뷰는 작년 10~11월경이었고, 당시 분석심사는 선도사업 중이었습니다. 분석심사에 참여하고 있는 진료심사평가위원회 위원이 소수이다 보니 이해가 부족한 면이 있었습니다.


분석심사에 대한 이해의 폭을 넓히기 위해 지난 3월 분석심사 방향성에 대한 공감대 형성을 위한 장을 마련했고, 앞으로 정례적으로 공유하고 소통하는 기회를 가질 예정입니다.


위원회는 심평원이 추구하는 방향에 대해 적극 참여하고 추진동력의 역할을 하기 위해 노력하고 있습니다. 분석심사 본 사업에 들어가기에 앞서 위원회는 적극적 참여와 체계적인 역할을 하기 위해 관련 부서와 협의 중에 있습니다.


아울러 비상근 심사위원의 분석심사 이해도 제고를 위한 다양한 방안들을 준비 중에 있습니다. 또한 지역심사위원회 위원수를 보강해 진료심사평가위원회 위원의 권역별 전문심사위원회 활동 참여를 확대토록 하겠습니다.


이러한 방안들을 통해서 위원회가 심사체계개편의 완성을 이루는 역할을 다 하고자 합니다.



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