보험업계, 공·사 협력해 비급여 관리해야

백내장 검사비·치료재료비, 제도따라 임의로 조정 지적

보험업계가 백내장수술과 관련된 규정 변화에 따라 청구 항목과 금액이 임의적으로 변하고 있다고 지적했다.

백내장수술 실손보험금이 올해 1조원을 상회할 것으로 예상되는 가운데, 실손의료보험 지속성 확보와 건강보험 보장성 강화를 위해 효과적인 비급여 관리를 위한 공·사 간 협력이 필요하다는 주장이다.

보험연구원은 최근 이 같은 내용을 담은 ‘백내장수술의 실손의료보험 보험금 현황과 과제’ 보고서를 공개했다.

최근 백내장수술 관련 실손보험금은 가파르게 증가하고 있어 올해 백내장수술 관련 실손보험금은 1조원을 넘을 것으로 전망되고 있다.

손해보험의 전체 실손보험금에서 백내장수술이 차지하는 비중은 2016년 1.4%에서 2020년 6.8%로 4년 동안 4.8배 증가했는데, 이는 2016년부터 2020년까지 손해보험회사에서 지급한 실손보험금이 연평균 70% 증가한 것으로, 백내장수술 건 수가 매년 10%씩 증가하는 것을 감안하면 매우 높은 증가세다.

보고서는 특히 백내장수술에 대한 실손보험금 청구가 관련 규정의 변경에 따라 청구 항목과 항목별 청구 금액이 임의적으로 변하고 있다는 점에 주목했다.

2016년 1월 이전까지는 급여항목인 단초점렌즈를 사용하는 대신 고가의 비급여항목인 다초점렌즈를 사용하고 실손보험금을 청구하는 사례가 증가하는 추세였다.

백내장수술에서 사용되는 인공수정체 중 단초점렌즈는 국민건강보험 급여항목으로 환자 본인부담금이 적은 반면, 다초점렌즈의 경우 환자가 전액 부담하는 비급여항목으로 단초점렌즈에 비해 비싸고 의료기관별로 가격 차이도 크기 때문이다.

하지만 2016년 1월, 다초점렌즈 비용을 보상하지 않는 것으로 계약 표준약관이 명확히 되자 다초점렌즈 가격이 낮아지는 대신 비급여 검사비가 크게 오르는 현상이 나타났다.

또한 2020년 9월 비급여 검사 급여화 이후부터는 다초점렌즈에 대한 실손보험금 청구가 가능한 2016년 1월 이전 계약에서 다초점렌즈 실손보험금 평균 청구금액이 급격히 증가하는 현상이 나타났다.

구체적으로 실손보험의 청구 건에서 200만원대를 유지하던 다초점렌즈의 평균 가격은 2020년 9월 이후 300만원 후반으로 크게 인상됐다. 반면 비급여 검사비는 2020년 8월까지 40~60만 원대를 유지했으나, 2020년 9월 급여화 이후 2만 원대로 크게 하락했다.

연구자는 “백내장수술과 관련한 실손보험금 청구 행태는 제도 변경 시 마다 비급여 가격이 임의적으로 급격히 변동했다. 이는 관리체계 기전이 제대로 작동하지 않고 있음을 보여주는 전형적인 사례”라며 “효과적인 비급여 관리를 위해 공·사 간 협력이 필요한 시점”이라고 밝혔다.