비급여 유형 보다 명확히…‘재분류 필요’

등재·기준·제도·선택→비급여 판정 사유·성격에 따라

현행 등재·기준·제도·선택으로 구분되는 비급여 유형을 비급여 관리 목적에 따라 재분류할 필요가 있다는 의견이 나왔다.

한국보건사회연구원은 최근 이 같은 내용이 담긴 ‘포괄적 의료보장관리체계 실행기반 마련’ 연구보고서를 건강보험심사평가원에 제출했다.

현행 비급여 유형 분류 방식은 관련 법/고시를 기반으로 형식적으로 이뤄지는 측면이 있기 때문에 도수치료 등 일부 비급여 서비스 항목의 경우 유형 분류가 모호한 측면이 있다.

연구자는 “비급여 성격에 따라 유형을 재분류하면 크게 ‘의학적 비급여’와 ‘선택적 비급여’로 구분할 수 있다”며 “의학적 비급여는 다시 ‘치료에 필수적인 성격’, ‘주관적 증상에 의존하는 성격’, ‘경제성/효과성이 미흡한 성격’으로 구분된다”고 설명했다.

치료에 필수적인 비급여는 의학적 필요성이 크고, 필수적인 속성이 존재하는 의료 서비스(유방 초음파, 심장 초음파, 수술 소모품 등)로, 급여화 추진 과정에서 환자부담을 완화하기 위해, 주관적 증상에 의존하는 비급여는 의학적 기준을 객관적으로 마련하기 어려운 의료 서비스(척추 MRI, 근골격 MRI, 통증 관련 치료 등)로, 환자부담완화 및 국민의료비 지출의 관리측면(이용 관리)에서 비급여 관리가 필요하다.

또 경제성/효과성이 미흡한 비급여는 보험급여가 되는 서비스와 동일하거나 미흡한 효과이지만 고가인 의료 서비스(척추 통증시술, 항암 온열치료, 다빈치 로봇수술 등)로, 환자부담완화 및 국민의료비 지출의 관리 측면(공급관리)에서 비급여 관리가 필요하고, 선택적 비급여는 의학적 치료보다 다른 목적의 성격이 더 강한 선택적 비급여의 경우(미용목적의 정맥류수술, 영양제주사 등)로, 관리의 주 목적은 비급여의 가격, 양, 질 등을 제도권 내에서 관리하는 내용이다.

비급여 관리방안을 마련하기 위해서는 비급여 관리방안(정책수단)을 통해 궁극적으로 달성하고자 하는 목표(최종목표)를 명확하게 설정하는 것이 필요하다.

이는 결과적으로 정부가 관리해야 하는 비급여 범위와, 비급여 범위별(비급여 유형별) 비급여 관리목적을 어디에 둘 것인지에 대한 방향성을 수립하는 것과 관련이 있다. 비급여 관리 목적은 크게 환자의 의료비 부담 완화, 관리의 사각지대 해소, 국민의료비 지출관리의 3가지 측면에서 살펴볼 수 있다.

연구자는 이러한 비급여 관리 목적을 고려해 비급여로 판정된 사유, 성격 등에 따라 ‘비급여 관리 목적’을 설정하고, 이에 맞는 비급여 관리방안을 재차 강조했다.

먼저 치료에 필수적인 의학적 비급여는 비급여 관리 목적을 비급여의 급여화 추진을 통해 환자의 본인부담을 완화하는 것으로 하고, 환자의 주관적 증상에 의존한 의학적 비급여는 비급여의 급여화 추진을 통해 환자의 본인부담을 완화를 추진하는 동시에 불필요한 비급여 이용 감소 유도를 통해 국민의료비 지출을 관리하는 것으로 설정했다.

경제성/효과성 미흡한 의학적 비급여는 환자의 주관적 증상에 의존한 의학적 비급여와 같이 비급여의 급여화 추진을 통해 환자의 본인부담을 완화를 추진하는 동시에 불필요한 비급여 이용 감소 유도를 통해 국민의료비 지출을 관리하는 것으로 설정하고, 선택적 비급여는 비급여의 제도권 내 관리를 통해 비급여의 가격, 양, 질 등에 대한 관리기전을 확보하는 것으로 설정했다.

끝으로 연구자는 “비급여가 된 이유(비급여 판정 사유), 비급여 서비스의 성격 등에 따라 비급여 관리 목적이 달라질 수 있기 때문에 비급여 성격(유형)별로 비급여 관리 목적을 설정하고, 이에 맞는 비급여 관리대책을 수립하는 방안이 필요하다”고 주문했다.