통합되는 만성질환 시범사업들, 어떻게 달라졌나

정보시스템, 급여청구, 검진바우처 이용 등 주요 내용 정리

기존 4개의 만성질환 관련 시범사업의 통합 모델을 구축해 나가고 있는 보건복지부가 16일 시범사업 안내 지침 2차개정판을 공개했다. 복지부는 근거 기반 포괄적 진료서비스 제공을 위해 고혈압 및 당뇨병 프로토콜을 분리해 모형을 개발할 계획으로, 의사-케어 코디네이터 등 팀 협력(team approach)을 통한 환자관리 활동을 강화하겠다는 방침이다. 메디포뉴스는 2차개정판의 정보시스템, 급여청구, 검진바우처 이용 등을 질의응답 형식으로 정리했다. [편집자 주]

◇정보시스템

Q사업 참여 인력(의사, 간호사, 영양사) 등록은 어떻게 하나요

기관 등록/참여인력 등록/의원 인력 현황에는 의원에서 심평원 등에 신고한 인력 현황이 조회되며, 조회된 인력 중 사업에 참여할 인력을 선택해 등록합니다. 케어코디네이터(간호사 또는 영양사)를 고용한 경우에는 반드시 심평원 ‘보건의료자원통합신고포털(www.hurb.or.kr)’에 인력 신고가 선행돼야 합니다. 케어코디네이터(간호사/영양사)는 인력 신고 내역이 없는 경우 해당 화면에서 의원 인력현황에 추가 가능하나, 이는 심평원 등의 인력 신고 내역과 연계되지 않습니다.

Q임상검사는 필수 입력 항목인가요

의원에서 실시한 검사가 있는 경우 입력하시면 됩니다. 또한 최근 6개월 이내 공단 건강검진 실시한 경우 검사결과가 자동 연계 됩니다.

Q케어플랜 주기 기준이 어떻게 되고, 수립한 케어플랜을 삭제할 수 있나요

케어플랜 주기는 ‘케어플랜 수립일자’가 기준이며, 1주기는 케어플랜 수립일로부터 1년입니다. 기 수립한 케어플랜의 삭제는 불가능하나, 내용 수정 및 보완은 상시 가능합니다.

Q케어플랜 수립 후 계획서를 출력하지 않으면 청구가 불가능한가요

케어플랜 수립 후 계획서를 출력하지 않아도 청구는 가능하지만, 환자의 지속적인 자가 관리를 위해 계획서를 환자에게 제공할 것을 권고 드립니다. 계획서는 이메일로도 전송 가능하며, 건강iN 앱(모바일)/홈페이지를 통해서도 조회 가능합니다.

Q환자용 참여 신청서는 반드시 모바일 앱으로 받아야 하나요

모바일(건강iN 앱)을 이용하기 어려운 환자에게는 서면으로 참여 신청서 및 개인정보 처리 동의서 접수가 가능합니다. 다만, 모바일 앱에서 참여 신청 및 개인정보 처리 동의를 하지 않은 환자는 모바일 서비스(혈압/혈당 기록, 케어플랜 조회 등)를 이용하실 수 없습니다.

Q일차의료 만성질환관리 시범사업 참여 의원은 어디서 확인할 수 있나요

건강iN 홈페이지(http://hi.nhis.or.kr) 좌측 하단에 일차의료 만성질환관리 시범사업-참여의원 찾기와 건강iN 앱의 검진기관병(의)원찾기 메뉴의 일차의료 만성질환관리 의료기관 찾기를 통해 검색이 가능합니다

◇급여청구

Q만성질환자 통합관리료는 무엇이고, 언제부터 산정할 수 있나요

‘일차의료 만성질환관리 시범사업’의 요양급여 행위로, 만성질환자 통합관리료는 ‘포괄평가 및 계획관리료, 환자관리료, 교육·상담료’가 해당됩니다. 만성질환자 통합관리료는 시범기관으로 지정받은 이후 시범사업 참여대상 환자를 국민건강보험공단 정보시스템에 등록한 당일부터 산정지침에 따른 요양급여를 제공한 경우에 산정할 수 있습니다.

Q의원급 만성질환관리제 참여 환자에게도 만성질환자 통합관리료를 산정할 수 있나요

의원급 만성질환관리제에 참여 환자가 본 시범사업에 참여한 경우, 산정지침에 따른 만성질환 통합관리를 실시하고, 그 비용을 산정할 수 있습니다.

Q지역사회 일차의료 시범사업 또는 만성질환관리 수가 시범사업에 기참여 했던 환자도 ‘포괄평가 및 계획관리료’를 산정할 수 있나요

일차의료 만성질환관리 시범사업으로 전환하여 연간 관리계획을 수립 후 환자에게 종합관리 계획서를 제공한 경우 ‘포괄평가 및 계획관리료’를 산정할 수 있습니다.

Q‘포괄평가 및 계획수립료’와 ‘교육·상담료’를 동일한 날에 산정할 수 있나요

‘포괄평가 및 계획수립료’는 연간 관리계획을 수립하여 환자에게 종합관리계획서를 제공한 날에 산정 가능하며, 이 후 종합관리계획서에 따라 당일 교육･상담을 실시하는 경우 ‘교육･상담료’ 수가를 산정할 수 있습니다.

Q환자관리는 누가 실시하나요

‘환자관리’는 의료기관에 소속된 진료담당 의사 또는 케어코디네이터 중 간호사가 실시해야 하나, 환자관리 중 ‘생활습관 관리 단독 제공’의 경우에는 케어코디네이터 중 영양사도 실시 가능합니다. 또한 각 인력은 「의료법」 및 「국민영양관리법」 등 관계 법규에서 정하는 면허·자격 범위 내에서 실시해야 합니다.

Q환자관리는 어떤 내용에 대한 서비스를 제공하나요

‘환자관리’는 혈압･혈당 측정 및 투약 격려, 생활습관 개선, 약물 부작용 대처 요령, 합병증 예방 등에 대한 종합적인 관리 서비스를 제공하며, 필요시 진료예약 관리, 지역사회 의뢰･연계 등도 포함됩니다. 단 안부 인사, 날씨 또는 휴진 안내 등 일상적인 서비스는 환자관리 서비스 제공에 포함되지 않습니다.

Q‘환자관리료 Ⅰ ~ Ⅱ’ 산정횟수 기준은

‘환자관리료 Ⅰ~Ⅱ’는 환자관리 실시횟수에 따라 분기별 1회 산정할 수 있으며, ‘환자관리료 Ⅱ’는 신규 환자, 고령으로 자가 관리가 어려운 환자 등 환자 상태나 요구도를 고려해 의사 판단 하에 집중관리가 필요한 경우에 연간 2회(2분기) 이내로 산정할 수 있습니다.

Q환자가 의료기관에 내원하지 않고 보호자에게 교육·상담을 실시한 경우 ‘교육･상담료’를 산정할 수 있나요

‘교육･상담료’는 의료기관에 소속된 진료담당의사, 간호사 또는 영양사가 환자와 대면해 개인(1대 1) 또는 10명 이내의 집단 교육을 실시한 경우 산정할 수 있습니다.

Q교육･상담은 반드시 의사가 실시하여야 하나요

‘초회’, ‘질병관리 및 생활습관개선’, ‘집중 교육･상담료’는 진료담당의사가 환자에게 직접 교육･상담을 실시한 경우 산정할 수 있습니다. 다만 ‘생활습관개선 교육･상담료’와 ‘집중 교육･상담료’는 의료기관에 소속된 간호사 또는 영양사가 환자에게 교육･상담을 실시한 경우 산정할 수 있습니다.

Q국민건강보험공단 정보시스템에 만성질환 관리 내용을 입력할 경우 ‘만성질환자 통합관리료’는 자동으로 청구되나요

국민건강보험공단 정보시스템은 만성질환관리 정보를 입력하는 시스템이며, ‘만성질환자 통합관리료’를 지급받기 위해서는 진료비 청구방법 및 절차에 따라 청구해야 합니다. 또한 진료 후 당일 청구 건은 국민건강보험공단 정보시스템에 입력내용과 건강보험심사평가원의 청구내역 미연계로 심사불능 또는 심사조정 등이 발생 할 수 있어, 정보시스템 입력 다음날 이후 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서･명세서 서식 및 작성요령’에 따라 청구해주시기 바랍니다.

Q일차의료 만성질환관리 시범사업 참여 환자의 본인부담률은 어떻게 되나요

건강보험 가입자 또는 피부양자의 경우, ‘만성질환자 통합관리료’는 해당 진료비(요양급여비용) 총액의 10%를 환자가 부담합니다. 다만, ‘환자관리료’는 환자 본인부담 면제입니다. 의료급여 수급권자 및 차상위 계층의 경우 ‘만성질환자 통합관리료’의 환자 본인부담금은 없습니다. ‘만성질환자 통합관리료’ 이외 진료의 환자 본인부담률은 「국민건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 제19조 제1항, 「의료급여법」 제10조 및 동법 시행령 제13조 제1항의 규정에 따릅니다.

◇검진바우처 이용

Q검진바우처로 제공하는 검사항목은 무엇인가요

대상자의 질환별로 검사항목을 제공합니다.
고혈압 환자(5종): 지질검사 4종, 심전도검사
당뇨병 환자(6종): 지질검사 4종, 알부민뇨, 당화혈색소 2회
고혈압･당뇨병 환자(7종): 지질검사 4종, 심전도검사, 알부민뇨, 당화혈색소 2회

Q검진바우처는 언제 사용할 수 있나요

‘일차의료 만성질환관리 시범사업’에 등록하는 시점부터 사용이 가능합니다. 케어플랜 수립 전 임상검사 단계 및 환자모니터링, 중간점검에도 검진바우처를 활용할 수 있으며 검사 결과를 반드시 [바우처조회] 화면에 입력해야 합니다

Q검진바우처의 제공 주기는 어떻게 되나요

대상자의 질환별 검사항목을 연 1회 제공하며 기간 내 사용하지 않을 경우 소멸됩니다.(2019년도 제공 검사항목 2019.12.31. 소멸) 단 당뇨병 환자의 당화혈색소 검사는 연 2회 제공됩니다

Q심전도 기기가 없어 검사를 실시할 수 없는 경우 다른 의원에서 검진바우처를 사용해 검사를 할 수 있나요

아닙니다. 검진바우처 검사는 환자가 등록된 참여의원에서만 가능합니다. 따라서 다른 의원에서 심전도 검사를 실시하는 경우 검사비용은 지원되지 않으며 환자 본인부담이 발생합니다.

Q검사바우처 검사비용에 대한 본인부담이 있나요

없습니다. 검사바우처는 ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’ 참여혜택으로 질환별로 제공되는 검사항목에 대한 별도 본인부담은 없습니다. 검사비용 전액(100%)이 공단부담금으로 청구됩니다.

Q검사바우처 검사 후 검사내역을 반드시 정보시스템에 입력해야 하나요

그렇습니다. 바우처 검사는 임상검사, 환자모니터링, 중간점검에도 활용할 수 있는 환자의 질환 상태 추이를 나타내는 중요한 자료입니다. 이후 검진바우처로 청구했으나 검사 내역이 입력되지 않은 대상자를 확인해 요양기관으로 개별 안내할 예정입니다. 따라서 검진바우처 검사 내역을 청구하기 전에 정보시스템 [바우처조회]화면 하단에 검사 실시내역을 반드시 입력해 주시기 바랍니다.

◇기타 사항

Q초회, 기본 및 집중 교육·상담 시간을 반드시 지켜야 하나요

환자 관리를 위 초회 및 집중 교육·상담(30분 이상), 기본 교육･상담(10분 이상)이 충분히 실시될 수 있도록 교육 시간을 준수해 주시기 바랍니다. 향후 모니터링을 통해 지속적, 반복적으로 불충분한 교육을 제공하는 경우 사업 참여 등에 제한이 있을 수 있습니다.

Q고혈압･당뇨병 등록관리사업 참여지역은 시범사업이 어떤 방식으로 운영되나요

고혈압･당뇨병 등록관리사업(이하 고당사업)과 시범사업을 동시에 참여하는 지역의 의원은 두 사업 모두 참여 가능합니다. 단, 환자는 두 사업에 중복 참여하실 수 없습니다. 고당사업 참여환자가 시범사업에 참여를 원할 경우 고당사업에서 불참처리 후 시범사업 참여자로 등록이 가능합니다.

Q환자의 의료기관 등록 시 지역제한이 있나요

시범사업 참여 의원을 이용하는 환자는 거주지역에 관계없이 등록해 참여 가능합니다. 환자의 주소지 변동 발생 시에도 참여 가능하며, 시범사업 지역 내 의원에 등록해 서비스를 지속적으로 이용 가능합니다.

Q교육･상담의 형식은 어떻게 되나요

환자의 질환 수준 및 진료환경을 고려하여 교육을 실시하시면 됩니다. 정보시스템 [교육]메뉴에 탑재된 교육자료 활용을 권고 드리며, 전산시스템을 이용한 교육이 불편할 경우, 공단에서 제작·배포해 드린 초회 교육자료 및 의원의 교재를 활용해 교육상담 할 수 있습니다.