비급여의 급여화 차액, 수가인상으로 보상한다

2022년까지 약 3.600여 개 비급여 품목 제도권 안으로!

문재인케어의 핵심 목표인 보장성 강화를 위한 ‘비급여의 전면 급여화’ 정책으로 약 3,600여 개의 비급여 품목이 2022년까지 제도권 안으로 들어올 것으로 예견되고 있다.

이에 대해 일부 공급자들은 수가 인상의 우선 시행을 요구하며 협의를 위한 테이블에 참석하고 있지 않지만, 정부는 “비급여의 급여화로 인한 의료계의 손실은 없을 것”이라고 단언하며 “그 차액은 이제껏 저평가된 수가 인상에 오롯이 반영될 것”이라고 입장을 밝혔다.

지난 16일 서울 코엑스 컨퍼런스룸에서는 ‘제34회 국제의료기기•병원설비전시회(KIMES 2018)’의 일환으로 ‘KMDIA 건강보험 정책 세미나’가 진행됐다.

해당 세미나의 첫 번째 세션에는 보건복지부 예비급여과 손영래 과장이 ‘건강보험(예비급여) 정책 방향’을 주제로 문제인케어의 비급여의 급여화 정책에 대한 발표를 진행했다.

손영래 과장은 문재인케어의 기본 프레임을 ▲비급의 급여화, ▲취약계층 본인부담 경감, ▲재난적 의료비 지원이라고 설명했다.

현재 우리나라의 의료비 비율은 보험 : 본인부담 : 비급여가 6 : 2 : 2의 비율로 차지하고 있다. 2015년 기준으로 건강보험 부담은 44조, 환자부담은 본인부담이 14조, 비급여 11.5조 그리고 보험 외 간병비 최고 2조로, 비보험 항목이 13.5조를 차지하며 국민들에 의료비 부담을 가중시키고 있다.

손영래 과장은 “한국은 건강보험이 적용되지 않는 비급여의 비중이 높고, 국민들이 직접 부담해야 하는 의료비가 선진국에 비해 매우 높다(2014년 기준 OECD 평균은 19.6%, 한국은 36.8%)”며 보장성 강화에 대한 타당성을 설명했다.

이어 그는 “하지만 정부의 꾸준한 재정 투입에도 보장성 비율이 정체하고 있는 원인이 바로 ‘비급여’ 때문”이라고 주장하며, “정부의 의료비 부담비용이 매년 상당한 비율로 증가하고 있지만, 비급여의 규모도 그만큼 증가하고 있어 전체적인 보장성 비율은 정체하고 있다”고 설명했다.

비급여 통한 수익 보충구조, 의료 및 비용구조 왜곡 야기

손영래 과장의 설명에 따르면, 의료 비용 중 급여권 비중는 약 80%로 수익률이 낮고(80~90% 추정) 증가율이 평균 5~10%이며, 비급여권 비중은 약 20%로 수익률이 높고(150~180% 추정) 증가율이 평균 10~20%를 나타나며 급여 수익의 부족분을 비급여를 통해 보충하는 왜곡된 수익 구조를 가지고 있다.

또 다른 문제점은 수가의 불균형이다. 인적가치(교육 상담 수술 처치 사후관리 등)의 저평가와 물적가치(장비 재료 시설 의약품 등)의 고평가가 지속되며 병원 내 수익구조의 왜곡으로 환자에 수가가 높게 보장되는 불필요한 검사를 요구하는 등 구조적인 문제로 고착화되고 있기 때문이다.

2012년 자료에 따르면, 급여 부문의 원가보상율은 84.9%, 비급여까지 포함하면 106%로 수술, 처지, 기능 등의 인적가치는 원가보상율이 낮고, 검체, 영상 등 물적가치는 상당히 고평가되고 있음을 알 수 있다.

때문에 병원에서는 환자에게 수익이 최대 보장되는 검체, 영상 등의 검사를 권유할 수밖에 없는 구조적인 문제로 고착된 것이다.

손영래 과장은 총 의료비는 (개별의료 P X Q)의 총합 즉, (급여 P X Q)의 총합과 (비급여 P X Q)의 총합을 더한 값으로, 통제가 가능한 급여P와 통제가 불가능한 급여Q, 비급여P, 비급여Q로 구성되어 있다고 설명했다.

이어 손 과장은 “의사들의 주장처럼 수가 인상을 통해 급여P를 올린다고 해서 다른 변수들이 줄어들며 총 의료비가 균형을 맞추는 방향으로 진행될 것인가 하면 그렇지 않다”고 반박하며, “오히려 다른 변수마저 모조리 동반 상승할 가능성이 더 높다고 주장했다.

그는 “정상적인 개선 방향은 급여의 가격(급여P)을 높히고, 나머지 변수인 급여 빈도(급여Q), 비급여의 가격(비급여P)과 빈도(비급여Q)를 낮추는 것”이라고 설명하며, “정상적인 수익구조를 만들기 위해서는 서로 주고받아야 한다”고 덧붙였다.

그러나 현재는 공급자와 가입자가 서로에 대한 불신으로, 상대방의 개선을 먼저 요구하며 한치의 양보도 없는 상황이다.

비급여 총액, 전액 급여권으로 이전하여 적정수가 달성할 것

손영래 과장은 이날 문재인케어의 비급여와 급여화 정책 방향을 개괄적으로 설명하며, “비급여의 급여화로 인한 의료계의 손실은 없을 것”이라고 설명했다.

비급여 총액을 A, 급여화를 통한 보상을 B, 이외 저수가 분야 수가 인을 C라고 한다면, 진료과목, 의료기관종별 비급여 규모 고려하여 ‘A = B + C’가 되도록 적정 수가를 달성하며 총액의 손실이 없도록 한다는 것이다.

무엇보다 수가 인상은 ▲가급적 기계·장비보다 사람(인적가치) 중심으로, ▲의료의 질과 전문성이 존중되는 방향으로, ▲동네병원, 상급병원 등 종별 기능을 강화하는 방향으로 진행할 것이라고 했다.

급여화 과정에서 관행가격을 고려한 현실적 수가를 산정하고, 수가-관행가격 차이로 인한 비급여 차액을 평가하여 차액 규모만큼 급여 부문에서 저평가된 의료수가를 인상해, 불필요한 비급여에 의존하지 않고 급여 수가만으로 의료긱관 운영이 가능하도록 급여권 수가 인상 효과를 달성한다는 것이다.

총 5.7조, 약 3.600여 품목, 2022년까지 모두 건강보험 적용

손영래 과장은 급여화될 비급여의 규모와 방법 등에 대한 자세한 설명도 이어나갔다.

2017년 기준 의과 비급여 규모 분석에 따르면 총 비급여 규모는 약 7.3조로, 정부는 그중 5.7조를 급여화하고 나머지 영양제 주사, 도수치료, 특실·1인실 등과 같은 단순기능개선, 편의증진 등 1.6조는 비급여로 존치시킬 계획이다.

해소 목표 비급여 중 등재·기준 비급여는 2.6조, MRI·초음파 2.2조, 선택·상급 9천억으로, 정부는 ▲등재·기준 등 의학적 비급여는 치료에 필요한 의료는 모두 급여화하되, 비용효과성이 떨어지는 의료는 예비급여를 통해 급여화하고, ▲MRI·초음파는 필수급여화하며, ▲선택진료비는 전면 폐지, 상급병실은 2~3인실까지 필수급여화 한다.

현행 ‘비용효과성’으로 나누던 급여와 비급여 체게에서 ‘비용효과성’과 ‘치료필요성’을 보완한 개선된 필수급여, 예비급여, 비급여 체계를 통해 비급여를 급여관리체계로 편입할 예정이다.

안전성, 유효성은 있으나 비용효과성이 낮은 비급여는 본인부담차등화(50% 또는 80%)하는 예비급여 도입하며, 미용, 성형 분야나 피로회복, 단순기능개선, 예방 및 건강증진 등 치료에 필수적이지 않은 비급여는 존치시킨다.

예비급여는 ▲본인부담률 차등화를 통해 본인부담률 50%, 80%, 불인정 급여기준 개선에만 예외적 90%를 적용하며, ▲3~5년마다 재평가하여 예비급여 유지 또는 급여 전환 등을 평가하고, ▲모니터링 체계를 구축한다.

모니터링 체계 구축에서 심사는 청구착오만 점검하고 유예하며, 증가 현황 관찰은 비정상적 증가 시 급여 확대, 기준 마련, 심사 여부 등 전문가단체와 논의하여 결정한다.

손영래 과장은 “급여화 대상은 약 3.600여 개 품목으로 의료계와 협의하에 조정할 예정이며, 2022년까지 모두 급여 또는 예비급여로 전환해 건강보험 적용을 받을 수 있도록 할 예정”이라고 전하며, “오는 3월 말부터 각 학회, 개원의사회 등과 조정협의체를 만들어 운영 예정”이라고 했다.

이외 MRI·초음파는 예비급여가 아닌 필수급여화한다. 손영래 과장은 “MRI(0.8조)와 초음파(1.4조)는 단 두 가지 항목으로 비급여의 가장 큰 비중을 점유하고 있다. 이 두 항목은 진작에 급여화가 됐어야 했던 부문으로 그간 건보재정상 미뤄져 왔던 부분”’이라고 했다.

손 과장은 “MRI는 관행가와 수가 차가 큰 항목으로 다양한 보상 방안이 병행되어야 하며, 초음파는 수가가 꽤 높은 수준으로 상급종합병원에 대한 보상이 필요하다. 2021년까지 급여로 전환하는 목표로 학회 등 협의체를 운영 중”이라고 했다.

선택진료비는 2018년 전면 폐지되었으며, 고난이도 시술 및 중환자실 등 수가 인상, 의료질평가지원금 확대 등 추진, 부족 여부를 평가 중이다.

상급병실은 2~3인실까지 필수급여화로 올해 7월부터 보험 적용되며, 1인실(특실 등 제외)은 일부에 한해 필요한 경우만 적용(2019년)되고 입원료, 특수병상(중환자실/신생아 등) 수가 인상이 병행된다.

건별이 아닌 진료 경향심사체계로 전환

손영래 과장은 “적정 수준의 진료를 실시 중인 의료기관에 대해서는 자율성을 부여하고, 적정 수준을 벗어난 의료기관은 집중 심사하는 체계로 개편할 예정”이라고 했다.

현행 건별 심사체계의 문제점을 개선하는 방향으로 검토하고 있으며, 경향성을 평가하여 평균 추세에 벗어나는 기관 중심 심사한다는 것이다. 하지만 ‘기관별 총액할당제’는 이에 부합하지 않으며, 검토한 바 없다는 게 정부 측 입장이라고 했다.

손영래 과장은 마지막으로 “새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신의료기술평가제도를 개선할 것”이라고 설명했다.

손 과장은 “신의료기술 평가 시 최대한 급여 또는 예비급여로 편입하고, 남용 우려가 있는 경우에는 실시 의료기관을 제한하여 시행하는 등 비급여의 증가를 막기 위한 방안을 모색 중이다. 그 외에 신포괄수가제 의료긱관 확대(신청주의), 민간의료보험과 관계 재정립으로 비급여 남용을 방지할 것”이라고 했다.