[소화기내과] 위염, 위궤양의 치료; 난치성 궤양의 접근방법

허규찬 건양의대 건양대병원 내과 Kyu-chan Huh, M.D. & Ph.D. Dept. of Internal Medicine, Konyang University School of Medicine. E-mail: [e-mail]

서 론   우리나라의 소화기 질환 중 가장 많은 부분을 차지하는 질환인 위염과 위궤양은 많은 임상경험과 연구에도 불구하고 정형화된 치료는 잘 정립이 되어있지 않다. 특히 위염은 정의와 치료 방법이 사람마다 다르고 위염 자체가 내시경이나 병리학적으로 특징적인 소견만으로 진단하는 것이 아니라 환자의 증상과 여러 가지 검사소견을 종합해서 진단하여야 한다. 따라서 단순한 염증에만 초점을 맞춘 진단과 치료는 효과가 없는 경우가 많다. 위궤양은 내시경을 통해 눈으로 확인할 수 있기 때문에 형태학적 진단 만으로도 진단이 가능하다. 치료는 1980년대에 강력하게 위산을 억제하는 양성자 펌프 억제제(Proton Pump Inhibitor 이하 PPI)가 소개되면서 소화성 궤양의 치료에 근간을 이루고 있다. 현재 위염과 위궤양에 쓰이는 약제들로는 H2 수용체 길항제, 양성자 펌프 억제제, 소화관 운동 촉진제, 제산제 등이 있고 위염의 경우 진정제의 도움을 받을 수도 있다.   본 고에서는 위염 및 소화성 궤양 치료약에 대한 전반적인 이해와 약제 처방에 대해 기술하고 또 가끔 의료진을 당황하게 하는 난치성 궤양에 대해 기술 하고자 한다.      위염의 치료   1. 위염의 정의 위염이라는 진단이 오랫동안 내려졌음에도 불구하고 전공하는 분야에 따라 의사들 사이에서도 의미가 다르다. 병리학자의 관점에서 보면 위 점막에 염증세포가 침윤된 것으로 정의하고 있고 내시경의에게는 내시경상 위 점막의 발적이나 부종이 있으면 위염으로 진단을 한다. 하지만 일반인들이 생각하는 위염은 ‘체했다’, ‘소화가 안 된다’ ‘쓰리다’ 등의 비특이적인 증상을 포함한 모든 증상을 느끼는 대로 이야기하고 많은 임상의들도 위염을 여러 증상의 복합체로 여기는 경우가 많다. 따라서 진단시 위염을 기능성 소화 불량증이라는 것으로 대체하는 것이 타당하겠다. 치료 시에도 단순염증에만 초점을 맞춘 치료나 진단은 의미가 없으며 증상에 따른 치료가 훨씬 더 중요하겠다.   2. 위염의 치료 기능성 소화 불량증의 치료는 우선 생활 습관의 변화 및 식이요법을 기본으로 하고, 필요한 경우 약물치료를 고려할 수 있다. 음식 중 기름진 음식이나 자극적인 음식을 섭취하면 증상이 나빠진다고 호소하는 분들이 있는데 객관적으로 증명된 음식은 없다. 하지만  환자 개개인의 차이에 따라 증상을 악화시킨다고 주장되는 특정 음식은 피하도록 하는 것이 원칙이다. 식생활 습관에서 주의 해야 할 것은 너무 단시간 식사하는 것은 피해야 한다. 급한 식사습관은 위저부의 receptive relaxation 기능을 활용하지 못하므로 소화불량은 물론 트림, 복부 팽만감과 관련이 많으므로 음식을 충분히 씹은 후 식사를 천천히 하는 습관도 중요하다. 고지방 음식은 위 배출기능을 떨어뜨리므로 소화불량을 주로 호소하는 운동이상형 소화 불량증 환자에서는 피하는 것이 좋다. 커피나 음주, 흡연은 위장 증상을 악화시킨다고 예전부터 알려져 왔으나 객관적 근거는 미흡하다. 하지만 흡연만이 상부 위장관 증상과 관련이 있을 것으로 추정되고 있고 궤양의 발생을 촉진 할 수 있기 때문에 금연하는 것이 좋겠다. 생활 습관의 변화나 식이 요법으로 증상의 호전이 없으면 약물 치료를 고려 하여야 한다.   약물치료는 전술한 것처럼 위염을 염증에 초점을 맞추어서 치료하기 보다는 대개의 임상의들의 경우에 기능성 소화 불량증(functional dyspepsia)을 기준으로 하여 치료하고 있다. 본 고에서는 위염의 치료를 기능성 소화 불량증 치료에 준해서 서술하고자 한다. 기능성 소화 불량증 치료의 초점은 증상에 따른 치료다. 기능성 소화 불량증은 궤양형 기능성 소화 불량증과 운동이상형 기능성 소화 불량증으로 나눌 수 있다. 속쓰림이나 상복부 통증을 호소하는 궤양성 기능성 소화 불량증의 주된 치료 약제는 제산제와 산분비 억제제이다. 이러한 아형의 환자들에게 H2 길항제는 위약에 비해 유의하게 효과가 좋다고 알려져 있고, 환자 중 일부에서는 식도로 위산역류가 관찰되고있어 산분비 억제제로 증상을 호전시키는 도움을 받을 수 있다. 운동 이상형 기능성 소화 불량증의 치료의 대표적인 약제는 위 운동 촉진제이다. 위 운동 촉진제를 사용하는 이론적 배경은 환자의 약 25~50%에서 위배출이 지연되어 있다는 것에 근거한 것이다. 하지만 운동촉진제 치료 후 위배출의 향상과 증상의 호전과의 연관성이 명확히 정립되어 있지 않다. 대표적인 약제로는 dopamine 수용체 길항제인 metoclopramide, levopride, domperidone이 있다. 이들은 주로 소화불량과 구토 증상의 개선 효과를 가진다. Metoclopramide는 중추 신경계 부작용이 20%이상 발생하고 부정맥 발생의 가능성이 있어 장기간의 투약은 적절하지않다. Levopride는 domperidone보다 효과가 뛰어나지만 유즙분비의 가능성이 있기 때문에 가임기 여성에 사용시 유즙분비에 대해 미리 설명하여 환자들의 걱정을 덜어주어야 하고 약을 끊으면 이러한 부작용도 없어진다는 것도 알려주어야 한다. 5-HT4 수용체의 효현제로 작용하는 cisapride, mosapride, tegaserod등이 있다. 최근에 가장 많이 쓰이고 안전한 약이다. 그리고 평활근 세포나 콜린성 신경원에 분포하여 세포의 수축을 유발하는 motilin 수용체에 대한 작용제인 erythromycin이 위배출을 증가 시킨다. H. pyroli가 발견되고 H. pyroli 감염과 위궤양 발생의 인과 관계가 입증이 되었으나 위염 즉 기능성 소화 불량증에서의 역할은 불분명하다. 환자에서 H pylori 제균의 장점은 짧은 기간 치료로 장기간의 효과를 볼 수 있고, 균으로 인해 발생하는 타 질환을 예방할 수 있는 장점이 있다. 하지만 제균이 증상이 호전 된다는 연구와 위약과 별차이가 없다는 연구가 서로 상존하고 항생제의 부작용, 항생제 내성 균주의 출현 및 위식도 역류질환이 심해질 수 있다는 점에서 기능성 소화불량증 환자의 치료 시 제균을 기본 치료로 수용하기에는 과학적 근거가 부족하므로 현재는 추천되지 않는다.    위궤양 치료   1. 병인 소화성 궤양인 위궤양은 여러가지 요인에 의해서 발생하는 것으로 유전적인 요인과 환경적인 요인으로 비스테로이드성 소염제(NSAID), 흡연, 음주 등이 있다. 위궤양의 병인을 과거에는 acid에 의한 것 즉 “No, Acid. No, Ulcer”라고 하였으나 H. pyroli가 발견되고 이 균이 궤양을 일으키는 주범으로 알려짐에 따라 “No. H. pyroli, No. Ulcer”라는 개념으로 바뀌게 되었다. 하지만 위산과 H.pyroli 중 하나만으로는  모든 병인을 설명 할 수가 없다. 따라서 치료에 있어서는 두 가지에 초점을 가지고 접근하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 즉, 실제로 점막의 산과 같은 공격인자는 감소 시키고 방어인자는 증가시키는 측면과 궤양을 일으키는 H.pyroli의 제균에 초점을 맞추는 것이다.   2. 위궤양 약물 치료   1) 제산제 이미 분비된 산을 중화시키는 목적으로 오랫동안 처방되어 왔으나 위궤양의 치료를 위해서 사용하기 보다는 증상완화를 목적으로 사용 되어지고 있다. 가장 대표적인 제재는 aluminum hydroxide와 magnesium hydroxide가 있다. Aluminum의 경우 변비를 일으킬 수 있고 magnesium의 경우에는 무른 변을 일으킬 수 있다. 제산제는 투여 시간을 식후 1시간 마다, 자기 전에 한번, 총 4번 정도 복용하는 것이 추천된다.   2) H2수용체 길항제 양성자 펌프 억제제가 나오기 전까지 H2수용체 길항제가 궤양 치료의 근간을 이루었다. 현재 cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine 등 4가지 약제가 쓰이고 있고 구조적으로 유사하다. 정확한 용량 복용시 궤양 치료 효과는 거의 비슷한 것으로 알려져 있으나 부작용은 나중에 개발한 약제 일수록 적다. 기전은 위벽세포의 membrane에 있는 histamine 수용체에 경쟁적으로 작용하여 기초 산분비를 억제하는데 매우 유용하다.   가장 권장되는 투여시기는 저녁식사와 취침전 중간에 1회 투여가 가장 좋다. 용량은 cimetidine 80mg, ranitidine 300mg, famotidine 40mg이다.   3) 양성자 펌프 억제제 양성자 펌프 억제제는 H+, K+-ATPase와 결합하여 위산 분비를 억제하는 약제로 현재 가장 강력한 산분비 억제제이다. Omeprazole, Lansoplazole, Rabeprazole, Pantoprazole 등이 상용화되어 있다.   양성자 펌프 억제제의 작용은 공복시간이 길수록 효과적이고 또, 음식물이 parietal cell을 자극하여 산을 분비하도록 하였을 때 가장 강력하게 산 분비를 억제하므로 산분비를 최대한으로 억제하기 위해서는 아침 식사 전에 투여하는 것이 제일 효과적이고 하루에 한번 투여로 충분히 산분비를 억제한다.   PPI제제는 부작용 없이 안전하게 사용할 수 있으나 cytochromosome p450의 작용을 방해할 수 있어 warfarin이나 diazepam의 사용 시 주의를 요한다. 용량은 활동성 궤양시 Omeprazole 20mg, Lansoplazole 30mg, Rabeprazole 20mg, Pantoprazole 40mg 등을 1일 1회 아침 식사 전에 투여하고 유지요법도 동일 방법으로 처방한다.   4) 위점막 보호제 위점막보호제로는 sucralfate제제, bismuth제제 등이 있고 prostaglandin의 유도체도 쓰이고 있다. sucralfate와 bismuth의 기전은 궤양 부분을 싸서 산과 펩틴에 의한 손상을 막아주고 점액분비를 증가시켜서 위 점막을 보호하는 기능을 한다. 또 Bismuth는 기전이 잘 알려지지는 않았지만 H. pylori 제균에 효과가 있는 것으로 알려져 있다.   Prostalglandin이 위점막 항상성을 유지시키고 점막 치유에 효과가 있는 것이 확인되면서 Prostalglandin 유도체가 궤양치료와 궤양의 예방에 사용되었다. 특히 NSAID에 의한 위궤양의 치료와 예방에 PGE1제제인 misoprostol이 효과가 우수한 것으로 알려져 있다.    3. H. pylori 제균   H. pylori를 제균하는 적응증이 되는 환자는 활동성 혹은 반흔기 위궤양 환자와 MALT 림프종 환자이다. 위궤양에 있어서 H.pylori균 제균의 제일 큰 의미는 궤양의 치유와 재발을 막을 수 있다는 것이다. 제균 요법은 주로 삼제요법을 쓰는데 metronidazole의 내성이 높은 우리나라에서 가장 많이 쓰는 것이 1주간 PPI제제와 항생제인 Amoxacillin과 Clarithromycin을 병용하는 요법이다 (PPI+Amoxacillin 1000mg +Clarithromycin 500mg bid). 이 병용 요법시 약 80~90%의 제균 효과를 보인다. 제균 여부의 확인은 조직검사나 CLO 검사보다는 UBT검사(Urea Breath Test)가 추천된다.   최근 무분별한 항균제의 사용으로 항생제 내성균이 관찰되고 있는데 초기 치료 실패시 2차 약제로 가장 많이 사용하는 것이 4제 요법이다(PPI×2+Bismuth 120mg×4+metronidazole 500mg×3+Tetracyclin 500mg×4).     4. 치료의 실제   궤양치료에 있어 가장 중요한 약은 H2 길항제와 PPI로 대표되는 산분비 억제제이다. H2길항제의 치료 효과는 4주에 70~ 80% 8주 치료는 87~94% 치유된다고 알려져 있고 PPI제제로는 4주 치료로 약 80~90% 효과가 있어 H2 길항제에 비해 신속하고 치료효과가 좋다. 이렇게 PPI 제제만으로도 효과가 거의 90%이상을 상회하고 있어 제산제나 다른 방어인자 증강제의 효용성에 대한 의문을 제기하는 사람들도 있지만 이들 약제와 PPI 제제의 병용이 환자의 증상이 빨리 좋아지고 궤양 치유시 재생점막조직의 형태가 좋아져서 재발을 감소시키는 이점이 있다.   위궤양 치료시 제일 주의 해야 하는 것은 형태학적으로 악성과 양성의 구분이 쉽지않은 경우가 있고 악성 위궤양의 70%는 궤양 치료시 어느 정도 치유된다고 알려져 있어 체부나 기저부에 있는 궤양은 악성의 가능성이 높으므로 8~12주 후에는 꼭 추적 내시경과 조직검사가 필요하다.   난치성 궤양이란 적절한 약물로 약 8주 치료 후에도 궤양이 치유되지않는 경우인데 난치성 궤양 시 다음을 고려해보아야 한다.   첫째 H. pylori 감염 여부 및 제균 후에도 지속된 경우, 둘째 NSAID 복용여부, 셋째 악성 궤양, 넷째 심한 흡연, 다섯째 Gastrinoma 같은 내분비 종양의 유무와 여섯째 부적절한 약물 복용 등이다. 이러한 난치성 궤양치료의 접근 방법은 궤양이 악성종양에 의한 것이 아니라면 H. pylori 제균을 한번 더 고려해 보거나 약을 교체 또는 증량하는 것이 필요하다. H2 길항제를 쓸 경우 PPI 제제로 바꾸거나 PPI제제를 쓸 경우에는 용량을 두배로 증량하여 시용하면 약 90%에서 치유된다. 이러한 시도에도 치유가 되지않으면 수술적 방법도 고려해야 한다. <출처: Dia Treat VOL.6, NO.4>