[소화기내과] 과민성 장증후군의 진단과 치료

이 오 영 한양의대 서울병원 내과 Oh-Young Lee,  M.D.& Ph.D. Division of Gastroenterology, Dept.of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine.

서 론 과민성 장 증후군은 전 세계적으로 인종, 나이, 성별에 관계없이 흔한 질환으로 알려져 있다. 우리나라의 조사에 의하면 소화기 증상으로 1차 및 3차 의료기관에 내원한 환자 중 과민성 장 증후군은 27.8%에 이르며1) 우리 나라 전역(남한)을 대상으로 한 전화 설문조사에 의하면 로마기준 II에 따른 과민성 장 증후군 증상이 있는 사람은 6.6%에 이른다.2) 과민성 장 증후군은 기질적 원인이 없이 반복되는 복부 팽만감 등의 복부 불편감 및 복통과 더불어 설사, 변비 등의 배변 습관의 변화를 동반하는 만성적 질환을 말한다. 과거에는 과민성 장 증후군이 실제 생명에 영향을 주는 질환이 아니므로 큰 관심을 갖지 않고 도외시 되어왔다고 해도 과언이 아니다. 하지만 최근에는 우리나라도 생활이 윤택해 짐에 따라 삶의 질을 중요시하게 되었고 따라서 삶의 질에 영향을 주는 과민성 장 증후군에 대해 관심이 증가되기 시작하였다. 현재 과민성 장 증후군의 진단과 치료에 대해서는 서구의 지침만이 있는 상태로 우리나라를 비롯한 아시아 태평양 지역에서의 과민성 장 증후군의 진단과 치료에 대해 적절한 지침이 있어야 하겠다.      진 단 과민성 장 증후군의 주요 증상에 기초한 진단기준은 처음 Manning 등에 의해 개발되었다. 이후 1990년 로마 I 기준이 새로이 만들어 졌고 최근에는 이 기준이 로마 II 기준(Table 1)으로 개정되어 사용되고 있다.   진단은 증상이 과민성 장 증후군에 합당한 소견을 보이면 이와 유사한 증상을 나타낼 수 있는 기질적 질환 및 기능성 질환들(예: 기능성 설사, 기능성 팽만, 골반저장애 등)을 배제함으로써 내릴 수 있다.3~4) 주 증상에 따른 아형은 변비형, 설사형, 변비 설사 교대형으로 나뉠 수 있다. 진단을 위해서는 우선 자세한 병력 청취 및 이학적 검사가 중요하다. 즉 환자의 나이, 성별 및 증상의 발병기간 및 중증도, 질환의 진행 정도, 정신사회학적 요인 등을 알아보아야 하고 대장암 가족력, 체중감소, 발열, 출혈 여부 및 빈혈, 임파선 종대, 황달, 복수, 간 비 종대 등의 경고 증상 및 소견이 있는지 알아보아야 한다.   이러한 소견은 과민성 장 증후군에 맞지 않는 소견이므로 주의를 요한다. 증상이 과민성 장 증후군에 합당한 소견을 보이면 우선적으로 기질적 질환을 배제하기 위하여 일반혈액검사, 일반화학검사, 갑상선 호르몬 검사, 대변 검사, S자 결장경 검사 등의 초기 기본 검사를 시행하고 50세 이상에서는 대장 조영술이나 대장 내시경 검사를 고려할 수 있다. 이러한 검사를 통해 악성 종양, 염증성 대장 질환, 감염, 갑상선 이상 등의 내분비적 질환, 허혈성 장염 등의 기질적 질환을 제외시켜야 한다. 특히 50세 이상에서 장 증상이 새로이 발생했거나 장 증상이 악화되는 경우나 배변의 변화가 동반된 경우에는 대장내시경 검사를 포함한 충분한 검사가 이루어져야 한다. 그러나 젊은 환자들의 경우에는 증상(예: 의미 있는 설사)에 따라 전 대장내시경이나 S상결장 내시경 검사를 시행할 수 있다.   경고증상이 없을 경우, 증상에 근거한 로마 I 기준으로 진단을 내리게 되는데 이때 과민성 장 증후군 진단의 특이도가 98% 이상이기 때문에 기질적인 질환을 놓칠 가능성은 낮다고 한다.5) 로마 진단기준과 합리적인 초기 기본 검사를 통해 과민성 장 증후군을 진단하고 그 후에 적절한 치료를 시작하고 재평가를 받도록 한다. 이때에 증상의 중증도가 재평가되고 초기 치료법이 유효한지 평가하는데 만약 증상이 악화되거나 개선이 되지 않은 경우는 치료법이 적절하지 못한 것을 의미하며 추가 검사가 필요하다. 과민성 장 증후군에 합당하지 않은 소견이 있는 경우를 배제하기 위해서 환자가 매번 방문 마다 반드시 이학적 감사를 해야 하며 이는 환자에게 자신이 제대로 철저히 평가를 받았다는 신뢰감을 줄 수 있다.   실제로 우리 나라를 포함한 아시아 지역에서 과민성 장 증후군을 진단하는데 있어 기질적 질환을 제외시킬 수 있는 확립된 진단적 단계는 아직 없다. 최근 1차 의료기관에서 과민성 장 증후군 환자를 평가하는데 사용할 두 개의 논리체계(algorithm)가 제시된 바 있다.6)(Fig. 1, 2) 많은 경우 진단적 검사를 시행하기 전에 먼저 시험적 치료를 시도해 볼 수 있으며, 이는 증상의 아형이나 심한 정도에 따라 결정될 수 있다.(Fig. 1) 또한 시험적 치료로 증상이 잘 조절되지 않는 환자는 증상 아형에 따라 추가 검사를 시행할 수 있다.7)(Fig. 3)            치 료 과민성 장 증후군의 치료 목적은 증상의 개선과 더불어 전반적인 삶의 질의 향상에 있다.   1. 환자교육 및 식이요법 과민성 장 증후군 환자의 치료는 우선 환자의 올바른 교육에서 시작한다. 과민성 장 증후군 환자들은 자신이 겪고 있는 증상이 심각하고 생명을 위협하는 암과 같은 질병이 아닐까 두려워하는데 검사 후 과민성 장 증후군이라는 진단이 내려지면 환자에게 이 질환은 심각한 합병증을 초래하거나 생명에 위협이 되는 경우가 없다는 것을 이해시키고 안심시키며 증상이 호전과 악화를 반복할 수 있음을 설명해 줌으로써 치료에 많은 도움을 줄 수 있다.   즉 과민성 장 증후군 환자들에게 발생원인 및 유발인자, 증상, 병의 진행과정 (과민성 장 증후군은 치료를 받아야 하지만 생명을 위협하는 질환이 아님), 및 가능한 치료법에 대한 올바른 교육이 매우 중요하다. 또한 생활 패턴을 바꾸는 것이 중요한데 이중 중요한 것이 증상을 유발할 수 있는 음식의 섭취를 피하도록 하는 것이다. 실제 과민성 장 증후군 환자들의 일부는 특정 음식을 섭취할 때 증상이 나타나거나 악화된다고 한다. 하지만 과민성 장 증후군의 증상과 음식과의 관계는 명확하지 않다. 음식의 영향은 주로 총 칼로리의 양, 특히 지방으로 섭취한 칼로리와 관련이 있다고 한다. 과도한 지방의 섭취는 위장의 감각능에 영향을 주어 과민성 장 증후군 증상의 유발에 영향을 줄 수 있으므로 피하는 것이 좋겠다.   증상을 유발할 수 있는 음식으로는 유제품, 초콜릿, 카페인, 알코올 등이 있는데, 특히 설사형 과민성 장 증후군 환자는 유당 불내증을 갖고 있을 수 있으므로 유제품의 섭취를 줄여 보고, 과도한 과일 섭취나 솔비톨 함유 음식을 제한하는 것이 좋으며, 변비형 과민성 장 증후군 환자의 경우는 식이성 섬유를 적당히 섭취하도록 한다. 또한 복부 팽만감이나 가스를 호소하는 환자의 경우는 소화가 잘 안 되는 발효식품인 강낭콩, 편두와 같은 콩류 및 양배추, 브로클리 등을 피하는 것이 증상 완화에 도움이 될 수 있다. 또한 식품 알레르기 및 과민성이 과민성 장 증후군과 오인 될 수 있는데 이에 대한 연구가 아직 매우 미흡한 실정으로 이에 대한 많은 관심이 필요하다. 환자들은 일반적으로 식이요법에 대한 바른 지침을 원하지만 특정 음식의 섭취 제한이나 도움이 되는 음식의 섭취의 효능은 아직 입증되지 않았으나 일부 연구에서는 특정 음식의 섭취의 제한이 도움이 된다는 보고도 있다. 하지만 증상 완화를 목적으로한 심한 음식 제한은 불필요하다.   2. 운동 운동의 효과는 아직 이론적 배경이 부족하지만 적절한 운동은 스트레스 해소에도 좋기 때문에 증상 개선에 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.        3. 섬유소의 섭취 일반적으로 과민성 장 증후군 환자에게 섬유소의 섭취를 권장하고 있으나 이를 뒷받침 할 만한 연구는 아직 미흡한 실정이다. 섬유소의 섭취는 부드럽고, 수분이 함유된 변의 부피형성에 도움이 되고 장 운동을 항진시키며 배변을 용이하게 한다.8) 즉 섬유소의 섭취는 변비형 과민성 장 증후군 환자의 증상 개선에 도움이 된다.9~11) 또한 역설적으로 설사형 과민성 장 증후군 환자에서는 장의 수분 흡수를 자극해 주어 도움이 될 수 있다고 생각되지만 복통 및 설사를 동반하는 과민성 장 증후군 환자에서 효과는 아직 논란이 있다. 섬유소는 장을 통과하는데 시간이 소요됨으로 증상의 개선이 빨리 되지 않는다는 것을 환자에게 설명해주어야 한다.   4. 약물치료 증상이 경미한 경우에는 환자교육 및 식이요법 등의 비 약물요법을 해보고 이에 호전이 없는 경우 증상에 따라 약물 요법을 시행할 수 있다. 증상이 심한 경우에는 약물요법을 바로 시행하게 되는데 이때 약물치료는 환자가 호소하는 증상 개선에 목적을 두고 시행하게 된다. 1) 주 증상에 따른 치료 ① 변비 증상의 치료 변비 증상으로 내원한 환자는 일반적으로 복부 불편감 이나 복통의 유무에 따라 변비형 과민성 장 증후군과 기능성 변비로 나뉘어지나 임상에서 이를 구분하기가 쉽지 않으며 경우에 따라서는 이를 구별할 필요가 없이 증상의 개선을 위한 약물을 치료하게 된다.   변비 증상에는 충분한 수분과 식이섬유나 불소화식품을 섭취하는 것이 효과적이다. 하지만 환자들의 식이 습관을 단기간 내 바꾸기가 용이하지 않기 때문에 부피 형성 완화제를 투여하게 된다. 부피 형성 완화제는 차전차 씨(psyllium), 메틸셀루로우스 (methylcellulose), 폴리카보필(polycarbophil) 등이 있는데 이는 변의 통과 시간을 단축시켜주고 배변을 용이하게 한다. 삼투성 하제는 장기간 사용시 비교적 효과적이며 안전하다. 또한 솔비톨(solbitol)이나 락툴로스(lactulose)같은 비흡수성의 탄수화물 하제 (nonabsorbed carbohydrate laxatives)도 증상 개선에 효과적으로 사용할 수 있다. 하지만 이는 가스를 잘 형성하여 복부 팽만감을 유발 할 수 있다.12~13) 비사코딜(bisacodyl)이나 세나(senna) 등의 자극성 하제는 복부 경련을 유발 할 수 있고 의존성이 생길 수 있으며 장기 사용시 장에 분포하는 신경에 영향을 주기 때문에 피하는 것이 좋다.14) 따라서 부피 형성 완화제를 사용하여 증상을 조절해 보고 부피 형성 완화제만으로 증상 개선이 되지 않는 경우는 삼투성 하제를 병용투여 해 본다.   ② 설사 증상의 치료 아편제제(opiates) 및 아편유사제(opioid analogue)는 장의 신경에 작용하여 장 운동성을 감소시키고 장 통과시간을 늘여주며 장내 점액분비를 감소시키고 수분의 흡수를 하도록 하여 설사 증상을 개선시킨다. 대표적인 약제로는 로페라마이드(loperamide)가 있는데 로페라마이드(loperamide)는 복통의 개선 효과는 적지만 설사형 과민성 장 증후군에서 설사 증상 개선에 효과적이다.15) 로페라마이드(loperamide)의 대표적 부작용으로는 변비 증상이 있는데 사람에 따라 심하게 오는 경우가 있으므로 주의해야 한다. 따라서 장기 사용보다는 증상이 심한 경우 증상을 관찰하면서 일시적으로 사용하는 것이 좋겠다.   ③ 통증 증상의 치료 통증 증상의 개선에는 항 경련제가 도움이 될 수 있으며 심한 경우에는 삼환계 항우울제를 사용해 볼 수 있다.   2) 약물의 효과 및 특성 ① 항경련제(antispasmotic agents) 항콜린제(anticholinergics)가 항경련제에 속하는데, 항경련제는 장의 평활근을 이완시키고 수축력을 감소시킨다. 과민성 장 증후군 환자는 음식 섭취 후 위장 반사가 항진되어 설사나 복부 경련을 초래할 수 있는데,16) 항콜린제는 식후 장의 수축력을 감소 시킬 수 있다. 따라서 항경련제를 식전 30분에 복용하면 위장반사 억제 효과로 식후 변의나 경련에 도움이 된다. 항경련제는 입안 건조(dry mouth), 흐려보임(blurred vision), 뇨 망설임(urinary hesitancy), 피로감 등을 일으킬 수 있어 녹내장이나 뇨 잔류(urinary retention) 환자에게는 사용하지 않는 것이 좋다. 최근 새로이 개발된 약물들은 장의 평활근에 대한 선택성이 커서 부작용이 많이 감소되었다. 항경련제는 과민성 장 증후군의 전반적인 증상과 특히 통증에 도움이 되지만 설사나 변비에 대한 효과는 아직 미지수 이다.17~18)   ② 삼환계 항우울제 (tricyclic antidepressants) 기전은 아직 잘 알려져 있지 않으나 저용량의 삼환계 항우울제는 과민성 장 증후군의 증상 개선에 효과적이다. 대표적인 약제로는 amitriptyline이 있다. 특히 저 용량의 삼환계 항우울제는 만성 내장 통증 및 체부 통증에서 진통 효과가 있기 때문에 다른 치료에도 반응하지 않는 통증이 있는 경우 추천된다.19~20) 하지만 삼환계 항우울제는 만성 피로감, 입안 건조(dry mouth), 및 뇨 잔류(urinary retention)가 유발 될 수 있고, 변비 증상이 생길 수 있으므로 변비형 과민성 장 증후군에게서는 유의하여 사용하는 것이 좋겠다. 또한 졸린 증상이 있으므로 취침 전 사용이 권장되고 저 용량으로 시작해서 점차 증량하는 것이 좋다. 이외에도 세로토닌 재흡수 억제제(serotonin reuptake inhibitors) 등이 사용되는데 이는 수면장애 및 정신적 증상이 동반된 경우나 증상이 심한 경우 사용을 고려 해 볼 수 있다.   ③ 5-HT3 수용체 길항제 5-HT3 수용체는 장의 감각 신경에 위치하고 있으며 5-HT3 수용체의 활성화는 장의 운동, 분비기능, 감각능을 자극한다고 알려져 있다. 최근에 개발된 5-HT3 수용체 길항제인 알로세트론(alosetron)은 설사형 여자 과민성 장 증후군 환자에서 설사증상을 호전 시키고, 직장의 팽창도를 증진시키며 장 확장시 민감도를 감소시킨다고 한다.21~22) 하지만 알로세트론은 복용한 700명 중 1명 정도가 허혈성 장염으로 진단되어23~24) 판매를 중지하였다가 현재는 극히 제한된 예에서 환자 동의 하에 처방 되고 있다. 최근에는 알로세트론 외에도 다른 5-HT3 수용체 길항제에 대한 연구가 많이 진행되고 있다.   ④ 5-HT4 수용체 촉진제 최근에는 5-HT4 수용체 선택적 촉진제로서 테가세로드(tegaserod, Zelmac??)에 많은 관심이 집중되어 있다. 이는 변비형 과민성 장 증후군 환자에서 대장 통과시간을 단축시키고 동물 모델에서 내장 과민성을 호전시킨다고 보고하고 있다. 최근의 3가지 대규모 이중 맹검 위약 연구에서 보면 테가세로드는 변비형 여자 과민성 장 증후군 환자의 복통을 완화하고, 장 기능을 향상시키며, 복부 팽만과 지속적인 배변에 효과가 있는 것으로 증명 되었다.25~27) 테가세로드의 대표적인 부작용으로는 설사가 있지만 약 중단 후에는 곧 개선되기 때문에 염려 할 바는 아니다. 하지만 현재까지의 연구 결과에 의하면 테가세로드는 여자 변비형 과민성 장 증후군 환자 환자에서만 효과를 보인다. 최근에는 과연 남자에서는 효과가 없는 것인지 알아보기 위해 많은 연구가 진행 중이다. 테가세로드는 부피 형성 완화제에 반응이 없는 여자 변비형 과민성 장 증후군 환자에서 1차적으로 사용할 수 있겠다.   ⑤ 항생제 최근 소장 내 박테리아의 과 증식이 과민성 장 증후군 증상 발현에 원인이 된다는 연구 결과가 있고 이들 환자에서 항생제 치료 후 증상의 개선이 있었다고 보고하고 있다. 하지만 이에 대한 추후 많은 연구가 있어야 하겠다.   ⑥ Peppermint oil Peppermint oil은 직접적인 위장의 평활근 이완 효과로 항경련제 효과가 있을 것으로 생각되지만28) 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다. 이는 하부식도 괄약근까지 이완시킴으로서 위산 역류 증상이 생길 수 있겠다.   5. 정신적 치료 및 심리요법 과민성 장 증후군의 증상은 스트레스나 심리적 문제에서 기인하고 악화될 수 있기 때문에 이론적으로 정신적 치료 및 심리요법이 치료에 도움이 될 것으로 추정할 수 있다. 치료법으로는 정신 심리요법, 최면요법, 이완요법(relaxation therapy) 등이 있으며 최근에는 이들 치료가 증상개선에 도움이 된다고 보고되어 있다. 하지만 이들 치료는 전문 치료사가 필요하고 많은 시간이 소요되고 비용이 많이 들기 때문에 기존치료에 반응이 없는 환자에게 제한적으로 추천되고 있지만 좀 더 많은 연구 검증과정이 필요하다.     결 론   나라마다 고유의 문화, 생활양식, 경제적 상황이 과민성 장 증후군의 병태 생리에 많은 영향을 주리라 생각된다. 따라서 서구와 아시아 태평양 지역에서의 과민성 장 증후군의 양태는 차이가 있을 것으로 추정된다. 하지만 과민성 장 증후군의 적절한 진단과 치료에 대해서는 서구의 지침만이 있는 상태로 우리나라를 비롯한 아시아 태평양 지역에서의 과민성 장 증후군의 진단과 치료에 적절한 지침이 아직 없어 서구의 지침을 사용하고 있는 실정이다. 여기서 기술된 진단과 치료의 대부분도 서구의 연구 결과에 기초한 것으로 향후 우리나라 과민성 장 증후군 환자에 적절한 진단과 치료 지침에 대한 많은 연구가 있어야 하겠다.   [출처 : DiaTreat Vol.4 No.2]