[소화기내과] 소화성궤양의 진단과 치료

김 진 호 울산대 의대 서울중앙병원 소화기내과 Jin-ho Kim, M. D. Chief, Division of Gastroenterology, Asan Medical Center,  Ulsan University College of Medicine

위 또는 십이지장 점막에 비교적 깊게 점막근판을 넘어 헐은 상처가 생긴 것을 궤양이라고 한다. 이들 궤양은 생긴 위치에 상관없이 그 원인과 치료 방침이 유사하기 때문에 한가지 범주로 간주되어 왔으며, 위에서 분비되는 위산과 소화효소인 펩신의 소화작용에 의한 상처라고 생각하여 소화성궤양이라고 불러 왔다. 대다수에서 만성적인 경과를 밟는 질환으로 전 세계 인구의 약 10 % 이상이 생애 중에 한번은 걸리는 흔한 질환이다. 1982년 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori : H. pylori) 균이 보고 되고, 이 균을 제거하면 소화성궤양의 재발을 현저히 줄일 수 있다는 점이 인정된 이후 현재는 H. pylori 감염과 아스피린을 포함하는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs) 사용이 소화성궤양의 2대 원인으로 간주되고 있으며 “위산이 없으면 소화성궤양도 없다” 대신에 “H. pylori 감염이 없거나 NSAIDs 사용이 없으면 소화성궤양은 없다”라는 개념이 생겼다. 이에 따라 진단 및 치료원칙도 바뀌게 되었다.     공격인자들과  방어인자들   위, 십이지장 점막은 위산, 펩신, 담즙산, 췌장소화효소, 약제, 세균, 음식물에 포함된 유해물질 등 공격인자들에 의해 끊임없는 공격을 받고 있지만 대부분이 정상상태를 유지하고 있는데 이는 점막을 방어하고 손상 시 복구하는 복잡한 방어능력이 뒷받침하고 있기 때문이다.     1. 점막 공격 인자: 위산과 펩신 위산분비 벽세포는 위산분비를 촉진시키는 3가지 물질에 대한 결합부위(수용체)를 가지고 있는데 히스타민, 아세틸콜린과 가스트린에 대한 수용체들이다. 이들 수용체가 활성화되면 세포 속에서 여러 경로로 위산이 생산되고  위강 내로 퍼내는 위산분비 펌프를 통해 위산을 분비하게 된다. 이런 위산의 생산과 분비 경로가 알려짐에 따라 히스타민 수용체 차단제 등 수용체를 차단하는 약제나 프로톤 펌프 저해제 등 위산분비 펌프를 차단하는 약제들이 소화성궤양의 치료를 위하여 개발 되었다. 펩신은 위에서 분비되는 소화효소로 전 단계 물질인 펩시노겐으로 분비되며 위산에 의해 펩신으로 활성화 된다. 그러나 위, 십이지장궤양 형성에 있어 펩신의 정확한 역할은 아직 정확히 모른다고 할 수 있지만, 위산만 있는 경우 보다 위산과 펩신이 같이 있으면 점막 손상이 더 쉽게 일어난다고 알려져 있다.   2. 위점막 방어 및 복구  능력 세밀하고도 정교한 생물학적 시스템이 점막손상을 방어하고 있으며 동시에 점막손상 발생 시 신속하게 원상 복구시킨다. 위장의 방어시스템은 3단계로 나눌 수 있는데 방어 제 1선은 표면의 점액과 위산을 중화시키는 중탄산염이온 층이며, 방어 제 2선은 세포 자체의 방어 능력이다. 제 3선은 세포 후방의 방어 수리 능력으로 혈액 순환과 프로스타글란딘이 중요하다. 프로스타글란딘 계열의 물질들은 위세포의 방어와 수리에 중심적인 역할을 한다. 싸이클로옥시제나제(cyclooxygenase:COX)라는 효소가 프로스타글란딘 생성 효소인데 COX-1과 COX-2의 이형으로 존재한다.  COX-1은 정상적으로 존재하는 구조적인 프로스타글란딘 생성 효소로 점막 방어 능력과 직접적인 연관성이 있는 반면 COX-2는 염증이나 자극에 의해 유발된다. 우리가 흔히 사용하는 진통소염제들은 COX-2 활성을 저해하여 이로운 효과를 나타내지만 동시에 정상적인 COX-1의 활성도 저해하여  위, 십이지장궤양 등 여러 부작용을 일으킨다. COX-2만 선택적으로 저해하는 약제를 사용하면 염증 감소 효과를 극대화시키면서도 위장관 방어능력 감소에 따른 부작용을 극소화할 수 있을 것으로 생각하고 있다.     소화성궤양의 원인   십이지장궤양은 과다한 위산 부하가 점막 손상의 주요한 병인이라 할 수 있다. 위궤양은 헬리코박타 파일로리 감염에 의한 만성위염, 진통소염제 사용, 담즙의 역류, 흡연 또는 음주 등에 의해 이미 위점막 방어 능력이 약화된 부위에 이차적으로 위산과 펩신이 작용하여 발생한다고 생각한다. 위궤양의 경우에는 방어 능력의 저하가 동반되기 때문에 위산의 양이 정상이거나 정상보다 적더라도 궤양이 발생할 수 있다. 그러나 위, 십이지장 점막에 대한 공격인자로서의 위산과 펩신의 역할은 인정하나, 소화성궤양의 근원적 원인은 아니며 동시에 점막 방어 능력의 약화도 근원적 원인은 아니라고 생각된다. 현재 헬리코박터 파일로리 감염, NSAIDs복용, 신체적 스트레스 등을 소화성궤양의 근원적 원인으로 인정하고 있으며, 이들이 공격인자와 방어 능력의 균형을 깨지게 하여 질병을 유발시키는 것으로 이해하고 있다.   1. 헬리코박터 파일로리 감염 헬리코박터 파일로리라는 균의 감염이 소화성궤양의 주된 원인의 하나라는 데는 현재 이론의 여지가 없다. 헬리코박터 파일로리의 전체 유전자 배열이 밝혀져 있으나, 아직 이 균이 어떻게 생존 환경이 극악한 위 속에서 생존하면서 소화성궤양을 일으키는지 명확하지 않다. 헬리코박터 파일로리 감염이 소화성궤양의 원인이라는 근거는 십이지장궤양 환자의 90% 이상, 위궤양 환자의 70∼80% 이상에서 이 균의 감염이 증명되며, 성공적으로 제균되면 궤양의 재발이 현저히 감소한다는 연구 결과에 있다. 그러나 헬리코박터 파일로리 감염 환자 중 왜 10∼15% 환자에서만 소화성궤양이 발병하는지에 대하여는 아직 확실하게 규명되지 않고 있다. 우리나라의 전국적 감염률은 소아에서 17%, 성인에서 67%이며 20대에 54%, 30대에 74%, 40대에 78.5%, 50대에 73.9%, 60대에 71.7%이다. 사람에서 사람으로의 전파는 구강 대 구강 또는 분변을 통하여 구강으로 전염될 것으로 보고있으나 아직 확실하지 않다. 헬리코박터 파일로리 감염이 위, 십이지장에 궤양을 초래하는 이유는 첫째, 세균이 분비하는 독성물질  둘째, 감염된 사람에서 일어나는 국소 또는 전신 면역반응 셋째, 감염에 따른 위산분비 과잉 때문으로 설명하고 있으나 아직도 헬리코박터 파일로리 감염이 어떻게 소화성궤양을 일으키는지 정확히는 모른다.    2. 진통소염제 사용 진통소염제는 전세계적으로 가장 흔히 사용되는 약제의 하나이며 모든 종류의 진통소염제는 위, 십이지장궤양을 일으킬 수 있다. 위험도는 위궤양이 대조군에 비해 10∼20배, 십이지장궤양은 5∼15배에 이른다. 복용예의 약 50%에서 미란 또는 점상출혈 등 급성 표재성 점막소견을 보이며 5∼30%에서는 직경이 3∼5mm 이하의 소위 내시경적 궤양이 생기고, 1∼2%에서는 출혈 등의 합병증을 동반하는 임상적 궤양까지 생긴다.  복용예의 50∼60%에서는 오심과 소화불량 등의 증상도 생긴다.  경고 증상 없이 출혈 및 천공 등의 합병증이 발생하는 경우가 있기 때문에 합병증 발생의 위험이 높은 60세 이상의 고령자, 위, 십이지장궤양의 병력이 있거나 특히 궤양 합병증의 병력이 있는 사람, 항응고제 사용자 또는 스테로이드제제 사용자는 철저히 조심하여야 한다. 입으로 복용하든 주사로  맞든 어느 경로로 투여해도 궤양이 생길 수 있으며, 국소 작용에 의한 표재성 점막손상은 복용 후 수분 이내에 생긴다. 전신적으로 프로스타글란딘 합성이 저해되어 점막손상이 더 촉진된다.   3. 신체적 스트레스 쇼크, 패혈증, 심한 화상, 심한 상처, 두부 손상이 생기면 껍질이 까지는 급성 미란성 변화에서부터 출혈성궤양까지 생길 수 있다. 위산분비 영역에 위궤양이 잘 생기고 출혈이 흔하며 생명이 위독할 정도까지 가능하다. 신체적 스트레스에 의해 유발된 궤양은 염증이나 헬리코박터 파일로리 감염과는 관계가 없다.  두부 손상이나 심한 화상의 경우 위산분비가 증가하지만 점막 허혈과 점막 방어 장벽의 파괴가 궤양 발생의 주요한 원인이다.     소화성궤양의 진단   상부 위장관의 바륨검사가 여전히 소화성궤양의 1차적 검사법으로 사용되고 있다. 십이지장궤양의 진단에 있어서 바륨검사의 민감도는 단일조영검사의 경우 80%, 이중조영검사의 경우는 약 90%에 이르며, 병변의 크기가 0.5cm 이하의 크기이거나 위장관 수술을 받은 환자의 경우는 그 민감도가 감소한다. 십이지장궤양은 주로 십이지장 구부에서 관찰되며 경계가 비교적 명확히 그려지는 병변으로 보이는데 악성의 가능성은 거의 없다. 한편 위궤양의 경우는 악성의 가능성을 가지고 있는데, 양성 궤양의 경우 특징적으로 궤양의 변연에서 기원하는 방사형의 위주름을 가진 경계가 명확한 병변으로 보인다. 종괴와 연관되거나 큰 궤양은 흔히 악성 궤양을 시사하는 소견이다. 방사선적으로 양성으로 보이는 궤양의 약 5∼10%가 내시경검사나 수술적 소견에서 악성으로 판명되기 때문에 방사선검사로 위궤양이 있을 경우는 반드시 내시경검사를 시행하여 생검 조직 검사를 실시하여야 한다. 내시경검사는 상부 위장관 검사에 있어서 민감도와 특이도가 가장 높은 검사 방법이다. 점막을 직접 육안적으로 관찰하는 것 외에 악성 병변을 감별하기 위한 생검 조직 검사가 가능하고 H. pylori 감염 진단을 위한 조직을 얻을 수 있다. 또한 내시경 검사는 방사선검사로는 확인하기 어려운 아주 작은 병변이나, 비특이적인 방사선적 소견을 보이는 병변을 진단하는데 도움이 되며, 상부 위장관 출혈 시 궤양이 출혈의 원인인지 여부를 판단하는데 특히 큰 도움을 준다. 따라서 최근에는 소화성궤양의 가장 좋은 일차적 진단 방법으로 내시경검사가 추천되는 경향이다. 소화성궤양이 진단되면 H. pylori 감염 여부를 확인하는 것이 필수적이다. H. pylori 감염을 진단하는 방법으로는 내시경을 이용한 침습적인 방법과 비침습적인 방법이 있는데, 내시경적 검사의 경우에는 생검으로 얻은 조직을 이용한 급속 요소분해효소 검사(rapid urease test), 조직염색 검사, 균배양 검사 등이 있으며 비침습적인 방법에는 크게 혈청학적 검사, 13C- 혹은 14C-요소호기 검사(urea breath test), 대변에서의 H. pylori 항원 검사 등의 3가지로 나눌 수 있다.  때로는 합병증을 동반하거나 혹은 치료 반응이 좋지 않은 소화성궤양을 가진 환자에서 혈청 가스트린이나 위산분석 등의 특별한 검사가 필요하다.     소화성궤양의 내과적 치료   과거 위산을 겨냥한 치료법의 중요성이 아직도 인정되고 있지만 현재는 궤양의 근원적 원인에 대한 치료 및 예방이 더 중요시되기 때문에 궤양이 진단되면 치료에 앞서 원인을 확인하는 것이 치유와 재발 방지를 위한 치료의 기본전략이 된다.   1. 헬리코박터 파일로리 제균 치료(Table1) 전세계적 합의도출 회의에서, 헬리코박터 파일로리 감염이 증명된 위, 십이지장궤양 환자에서는 그 궤양이 첫번째 진단인지 재발인지 여부에 상관없이, 증상의 경중에 무관하게, 진통소염제 사용여부에 무관하게, 치유된 자국인지 활동기의 궤양인지에 무관하게 헬리코박터 파일로리 제균 치료를 시행하기로 결정하였다.  강력한 위산분비 억제제들과 비스므스제제 중 한가지와  아목시씰린, 테트라싸이클린, 메트로니다졸, 클래리스로마이신 등의 항생제 중 두가지를 조합하여 사용한다. 현재 이 3제 요법이 1차 치료로 추천되는데, 그 제균 효율성은 85∼90%이다. 헬리코박터 파일로리가 성공적으로 제균되면 위, 십이지장궤양의 재발이 현저히 감소되며, 또 궤양의 합병증인 출혈의 재발도 감소되고 위, 십이지장 출구 폐쇄 합병증도 일부에서 완화된다. 항생제 치료 시 염려 중 하나는 항생제 내성균의 출현이다.  3제 요법 실패의 대부분은 항생제 내성균 때문으로 간주되고 있으며, 실패 시 2차 요법으로는 네가지 약제를 조합한 4제 요법을 사용하면 효과가 있다. 그래도 제균에 성공하지 못하면 배양검사와 항생제 예민도 검사를 실시하여 항생제 조합을 선택하여야 한다. 제균 치료에 이어 위산분비 억제제의 전통적인 궤양 치료가 필요한데 치료 기간은 전체적으로 4∼8 주가 추천된다.  성공적으로 제균된 후의 재감염률은 1∼3% 이하이다.       2. NSAIDs 연관 소화성궤양의 치료 활동기 궤양의 치료와 점막 손상의 예방 치료로 대별된다.   1) 진통소염제 사용 중 발생된 활동기 궤양의 치료 가능하다면 진통소염제 사용을 중지하고 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 확인하여 감염이 있으면 제균 치료를 시행한다. 감염이 증명되지 않으면 위산분비 억제제로 전통적인 소화성궤양 치료를 시행한다.  진통소염제의 계속적인 사용이 불가피한 경우에는 강력한 위산 분비 억제제인 위산분비 펌프 차단제를 사용하여 치료하는 것이 효율적이다. 사용하고 있는 진통소염제와 효과가 동일한 특이적 COX-2 저해제가 있다면 교체하는 것이 좋다.   2) 진통소염제 사용 시 궤양 발생의 예방 진통소염제의 장기 사용이 불가피하고 점막손상이 일어날 확율이 높다고 판단되면 위, 십이지장궤양이 발생하기 전에 예방 조처가 필요하다. 이 목적으로는 프로스타글란딘 제제인 미소프로스톨과 위산분비 펌프 저해제가 유효하며 H2 수용체 차단제도 십이지장궤양의 예방에는 효과적이다.  또 COX-2만 차단하는 약제를 사용하는 것이 추천된다. 진통소염제 투여 전에 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 확인하고  제균 치료를 선행하는 것에 대하여는 아직 논란이 많은 실정이다.   3. 소화성궤양의 전통적 치료 공격인자를 억제하거나 방어인자를 증강시키는 치료법이다. 헬리코박터 파일로리 양성 궤양에서 제균 요법 후와 최근에 그 빈도가 증가하고 있는 헬리코박터 파일로리 음성이면서 진통소염제 사용력도 없는 소화성궤양의 경우에 이용된다.   1) 위산을 중화시키거나 위산분비를 억제     하는 약제   (1) 제산제  분비된 위산을 중화시키는 약제로 한때 치료의 근간으로 여기던 시절이 있었다.  현재는 기본적인 치료약제로는 추천되지 않으며 일시적인 증상 완화를 위해 사용되고 있다.   (2) H2 수용체 차단제 기초 및 자극 후의 위산분비를 차단한다. 현재 궤양치료에 가장 많이 사용되고 있는 잔탁, 큐란, 록산 등의 약제이다. 하루 최대량을 저녁식사 후 한번 복용하거나 아침, 저녁으로 2번 분복한다. 헬리코박터 파일로리 제균 요법과 함께 통상 4∼8 주간 치료한다. 장기사용 시 남성 홀몬 저해 효과가 있어서 여성형 유방, 유즙 분비, 발기부전 등이 있을 수 있으며, 간세포 내 약물대사 이상을 초래할 수 있으므로 조심해야 한다. 일시적으로 간기능 이상 소견이 있을 수 있고, 일시적인 정신장애도 가능하다. 장기간 사용 시 효과가 소실될 수 있으며, 중단 시 위산분비가 많아질 수 있다.   (3) 위산분비 프로톤 펌프 차단제 위산분비 펌프 차단제는 이 펌프를 불활성화시켜서 위산분비를 억제한다. 위산분비 펌프 차단제는 위산분비의 마지막 경로를 완벽하게 차단하므로 가장 강력한 위산 분비억제 효과가 있다. 매일 복용하여 1주일이 경과되면 기초 및 자극 후 위산분비의 95%가 감소된다.  동물실험에서 장기간 사용 시 종양이 발생했다는 보고가 있으나 인체에서의 보고는 아직 없다. 위 속이 저산 상태이기 때문에 약제의 흡수장애가 있을 수 있으며 간세포 내 약물 대사 이상을 초래할 수 있으므로 조심해야 한다.   2) 점막 방어기능 증강제  궤양 치료의 기본 약제는 아니며 위산분비 억제제와 복합하여 사용한다. 수크랄페이트, 비스므스제제, 프로스타글란딘과 기타 여러가지 약제들이 있다.   3) 그 외의 치료약제 항콜린제도 위산분비를 억제하는 효과가 있으나 부작용이 많다.   4. 식이요법 자극성이 없는 식이나 죽 등 유동식을 포함한 다양한 식이요법이 추천되고 있다. 무자극 유동식을 하면 증상은 호전되지만 궤양 치유가 빨라지지는 않는다. 따라서 기본적으로는 음식물에 제한을 두지 않는 것이 원칙이다.  그러나 소화성궤양 치료목표의 첫번째가 신속한 증상의 호전이기 때문에 통증 등의 증상이 심한 사람은 먹어서 증상이 악화되는 음식물의 형태나 종류는 피하는 것이 좋다. 경험적으로 위, 십이지장궤양 환자들의 증상이 악화된다고 호소하는 음식물들은 딱딱한 음식물, 후추, 마늘, 맵거나 짠 음식, 튀김 등 기름기가 많은 음식, 커피, 술 등인데 먹어서 불편을 느끼면 먹지 않아야 한다.  역으로 어떤 종류의 음식물도 증상을 악화시키지 않는 한 특별히 피할 필요는 없다. 이와 같이 궤양에 좋고 나쁜 특별한 식이요법은 없으나 섬유질이 부족하면 소화성궤양의 재발이 촉진된다고 한다. 음식물을 소량씩 자주 먹는 것은 위산분비가 지속되게 하여 도리어 해로우며,  자기 전에 간식을 먹는 것도 야간의 위산분비에 나쁜 영향을 미치므로 금하여야 한다. 적당량의 술이 궤양을 악화시킨다는 보고는 없으나 포도주, 맥주 등이 위산분비를 촉진한다고 알려져 있으며, 독한 술은 위 점막 손상을 초래할 수 있어 역시 금해야 한다. 카페인 제거 커피를 포함한 모든 커피와 발포성 음료들도 궤양을 악화시킨다는 직접적 증거는 없으나 증상이 악화되고 위산분비가 항진되므로 피하는 것이 바람직하다.  우유는 속쓰림 등 증상을 일시적으로 완화시킬 수 있으나 우유에 함유된 칼슘과 단백질에 의해 반동성 위산분비가 뒤따르게 되어 나쁘게 작용할 수 있다.  또 우유의 유당은 우리나라 성인의 대다수가 유당 분해효소 결핍으로 분해하지 못하고 그대로 대장에 들어가 대장 세균에 의해 수소가스 등 가스와 지방산을 만들게 되는데, 이에 의해 복부 팽만감, 복통, 설사 등 부작용이 초래된다.  따라서 우유는 소화성궤양에서는 물론 다른 소화기 증상이 동반된 질환에서도 삼가게 하는 것이 좋다.   5. 보조적 요법 금연 시 치유 속도도 빠르고 난치성 궤양의 빈도도 떨어지기 때문에 금연시켜야 한다. 안정제나 항우울제의 사용은 특별한 경우에만 추천된다.   6. 추적 관찰 십이지장궤양은 악성이 거의 없어서 꼭 추적 관찰이 추천되지는 않는다. 그러나 증상의 호전이 없거나, 재발 또는 합병증이 의심되면 추적 내시경검사를 시행해야 한다. 위궤양에서는 항상 위암의 가능성을 염두에 두고, 치료 8∼12주 후에 추적 내시경검사를 받아야 한다. 약 70%의 악성궤양에서도 위산분비 억제제 치료 후 일부 호전이 있을 수 있는데 이 경우에는 궤양의 완전한 치유는 일어나지 않는다.   7. 재발 헬리코박터 파일로리 감염이 보고되기 전까지 소화성궤양의 특징 중 하나가 재발이 잘된다는 점이었다. 아직도 일부의 궤양은 재발이 잘된다. 재발에 영향을 미치는 요소는 궤양 치유의 질, 지속적인 헬리코박터 파일로리 감염, 진통소염제 사용, 합병증의 병력, 과거 재발 병력, 난치성궤양 병력, 거대 궤양, 십이지장 변형, 심한 흡연 등이다. 이 들 고위험군에서는 헬리코박터 파일로리 제균이 확인될 때까지 유지요법을 지속하여야 한다. 재발이 우려되는 환자 중 헬리코박터 파일로리 제균 치료 실패시와 헬리코박터 파일로리 음성 궤양의 경우에는 정상 용량의 유지요법도 고려해야 한다.   [출처: DiaTreat Vol.2 No.1]