[비뇨기과] 내과적 질환을 동반한 발기부전 환자 치료

김 제 종 고려의대 안암병원 비뇨기과 Je-Jong Kim, M.D. & Ph.D. Dept. of Urology, Anam Medical Center, Korea University College of Medicine.

서 론   발기부전증은 환자의 생명을 위협하는 질환은 아니지만 이로 인하여 야기되는 남성으로서의 자신감 상실, 배우자와의 갈등, 심리적 좌절감 등의 문제로 삶의 질적인 측면에서 꼭 치료가 필요한 질환이다.   음경의 발기는 성적인 자극에 의해서 일어나는 생리적인 현상으로 신경계와 혈관계의 복합적인 작용에 의해 나타나며, 심리적인 요소에 의해 영향을 받는다. 발기부전의 치료는 지금까지 음경해면체내 발기약물 주사법, 음경보형물 삽입술 등의 방법이 주로 이용되어 왔으나 이러한 방법들은 환자자신에게 침습적인 방법일 뿐만 아니라 배우자나 성적 파트너 입장에서도 성적인 자극이 아닌 인위적인 발기에 대한 거부감을 느끼게 하여 성욕이나 성감을 감소시키기 때문에 복용약물과 같은 비침습적이고 생리적인 치료방법에 대한 관심이 높아지고 있다.   경구용 발기부전 치료제들은 기존의 주사제에 비해 효과는 떨어져도 사용의 편리성이나 자연발기와 유사한 발기를 유도해냄으로써 환자나 의사에게 각광 받게 된다. 대표적인 약제가 비아그라이다.  또한 새로운 경구용 발기부전치료제인 시알리스 (약제명;타다라필)와 레비트라 (약제명;발데나필)가 최근 시판되었다.  이들 약제는 음경발기 기전에 관여하는 산화질소의 효과를 증폭시킴으로써 자연스러운 발기를 유도해 낸다. 산화질소는 혈관내피나 신경말단에서 분비되는 강력한 혈관확장제로 세포내에서 이차전달자인 cGMP를 통해 평활근의 이완을 유도한다. 이러한 cGMP는 phosphodiesterase (PDE)란 효소에 의해 파괴되는데 비아그라는 음경의 PDE에 선택적으로 작용하여 이의 작용을 억제함으로써 산화질소의 효과를 증폭하여 발기를 유도한다.   21세기를 맞이하는 우리들에게 또 하나의 선물이라고 까지 불려지는 경구용 발기부전 치료제의 개발은 발기부전치료의 새로운 표준으로 등장하였고, 전세계적으로 발기부전치료제 시장을 크게 확대시켰다. 그러나 발기부전의 치료에 앞서 환자들의 건강상태와 동반되어있는 질환 및 사용하고 있는 선행 약제에 대한 고려가 필요하다.     성인병으로서의 발기부전   음경의 발기는 성적인 자극에 의해서 일어나는 생리적인 현상으로 신경계와 혈관계의 복합적인 작용에 의해 나타나며, 심리적인 요소에 의해 영향을 받는다. 음경의 발기조직은 일종의 혈관으로 성적자극에 의해 음경내 혈관들이 이완하게 되면 많은 양의 혈액을 머금을 수 있게 되고 이렇게 증가한 혈액이 음경을 둘러싸고 있는 백막에 의해 이루어진 제한된 공간하에서 음경을 단단하게 하는 것이다.   따라서 음경에 혈류 흐름을 제한하는 많은 질환들이 발기부전을 유발 할 수 있고 또한 혈관조직에 손상을 일으키는 많은 질환 역시 발기조직에 영향을 미쳐 발기부전을 초래하게 된다. 여기에 포함된 것은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증과 같이 흔히 성인병이라고 불리는 질환군이 포함된다. 발기부전 역시 성인병의 일종이라 생각 할 수 있다. 결국 발기부전의 예방 역시 이러한 성인병을 예방하는 것과 같은 맥락에서 이해 될 수 있을 것이다. 하지만 손상된 발기조직은 대부분 비가역적인 것으로 발기부전의 치료도 다른 성인병 치료와 마찬가지로 악화를 막고 현 상태에서 손상된 조직의 남아있는 기능을 배가시키는 쪽으로 치료의 방향이 설정된다.     발기부전환자에서 동반된 만성질환   발기부전은 여러종류의 전신적 만성질환과 연관되어 발생한다. 발기부전을 주증상으로 찾아오는 환자에서 심혈관 질환을 비롯한 만성질환의 유병율은 발기력이 정상인 사람에서 보다 높다. 발기부전 환자의 진단에 있어 발기부전의 위험인자, 즉 만성질환과 생활습관 및 기호식품에 대한 스크리닝은 중요하다.   Bodie 등에 의하면 발기부전 환자 3,547명에 대한 검사에서 18.7 %에서 남성호르몬 저하, 4.6%에서 프로락틴 증가, 14.6%에서 황체호르몬의 이상, 4%에서 갑상선호르몬의 이상 등 다양한 내분비계의 이상을 보고하였다. 또한 26.5%의 환자에서 빈혈소견을 11.9%에서 신기능의 저하가 있었고 52.9%에서 hemoglobinA1c의 증가 그리고 48.4%에서 콜레스테롤의 증가가 발견되어 평균 정상인의 이상치 발견율에 비해 매우 높은 것을 알 수 있다(Table 1).   Bacon 등은 당뇨병이 있는 경우 발기부전의 유병율이 45.8 %로 당뇨가 없는 경우의 24.1%에 비해 2배 가까이 높다고 보고하였고 특히 인슐린 의존성 당뇨에서는 질환 발생의 상대적 위험도가 3배로 증가한다고 하였다. Sairam 등은 발기부전 환자의 17%가 당뇨병이 있으며 발기부전의 진단과정에서 당뇨병이 발견되는 경우도 4.7%이다. 이는 일반인에서 발견되는 빈도보다 높기 때문에 발기부전은 당뇨병의 초기증상일 수 있으므로 발기부전으로 온 환자에게 당뇨병에 대한 검사가 필수적이라고 하였다.   Walczak 등은 154명의 환자에서 44%가 고혈압이 있고 23%가 당뇨병이 있으며 79%에서 body mass index의 이상을 보였고 74%에서 LDL cholesterol 수치가 증가 된 것을 발견하여 발기부전은 심혈관질환의 중요한 초기증상으로 발기부전 진단과정에서 심혈관질환에 대한 검사가 필수적이라고 보고하였다.    북미 및 유럽에서 진행된 대규모 역학 연구에서 고혈압, 관상동맥질환, 고지혈증, 당뇨병 및 우울증의 유병율이 발기부전이 있는 군에서 일반군에 비해 의미있게 증가하였다는 보고<Fig. 1>는 발기부전은 남성의 건강지표의 하나로 삼을 수 있으며 발기부전 환자의 진단과정에서 이러한 질환의 유무를 확인하는 것이 중요하다는 것을 제시해 준다.      내과적 질환에서 동반된 발기부전   성반응은 내분비, 신경, 혈관인자들이 매개하는 복합적인 과정이므로 어떤 질병이든지 간에 체온상승이나 동통, 전신쇠약 등을 수반하는 경우에는 범발성 및 비특이적으로 상기과정에 영향을 주어서 성기능에 영향을 미칠 수 있다. 실제로 성교는 심박수와 혈압을 증가시키므로 성교도중에 흉통이 발생할 가능성이 있는 동맥경화증 환자들은 나이트레이트 설하제를 성행위전에 복용하는 것이 좋다.   전립선절제술후 발기부전의 빈도는 4~12%이며 발기부전환자의 34%는 전립선절제수술로 인한 것으로 믿고 있다. 당뇨병이 발생한지 5년이내에 60%의 환자가 약간의 성기능 장애를 경험하였다고 하였으며 당뇨병의 유병기간에 상관없이 젊은 사람보다는 40세이상의 환자에서 발기부전의 빈도는 더 많았다. 장기간 당뇨병을 앓고 있는 환자들 신경혈관계부작용이 성기능에 악영향을 미치는데 이는 혈당조절이 잘 되어 발생한다. 당뇨병에서 발기부전의 주원인은 신경인성 및 혈관인성이지만 해면체 평활근에도 변화가 생기기 때문이다. 골반계 종양에 대한 광범위 적출술은 해면체신경에 손상을 주어 발기부전을 야기하는데 신경보존수술은 일부환자에서 신경기능을 유지시킬 수 있다.     심장과 성기능   심장질환자의 경우 정상인보다 발기부전 환자가 많다. 이들의 발기부전의 원인은 심장병을 가져온 병 자체에서 혹은 치료과정에서 생겨나며 여기에 정신적 요인이 더해지게 된다. 발기가 되기 위해서는 음경의 발기조직에 빠른 시간 안에 충분한 양의 혈액이 공급되고 저장되어야 한다. 하지만 심장질환자에서 주로 나타나는 고지질증이나 동맥경화증은 혈관의 손상뿐 아니라 음경 발기조직의 손상을 초래하여 발기조직이 혈액을 저장하기 어렵고, 음경으로 가는 혈관도 동맥경화증 때문에 좁아져서 혈액공급을 방해함으로써 발기를 어렵게 한다. 또한, 치료과정에서 이용되는 대부분의 고혈압 치료제가 발기부전을 유발 할 수 있으며 심부전 치료제로 쓰이는 디곡신(Digoxin)이라는 약제도 발기부전과 여성형 유방을 야기 할 수 있는 약제로 알려져 있다.   여기에 더하여 심장병이 있는 환자 본인이나 배우자의 심장발작에 대한 두려움이 부부관계를 더욱 어렵게 만든다.   따라서 정확한 원인분석과 발기에 영향을 적게 주는 약제의 선택만으로도 심장질환자의 발기부전은 어느 정도 치료가 될 수도 있으며, 최근에 개발된 다양한 발기부전치료제 역시 사용할 수 도 있다. 질산염(nitrate)제제는 효과적인 협심증 치료제인 동시에 음경 발기조직의 혈류도 증가시켜 발기력을 향상시킨다. 하지만 질산염제제를 복용중인 사람이 경구용 발기부전치료제를 같이 복용하게 되면 심한 저혈압이 초래되어 위험을 초래할 수도 있다. 여기에 더하여 심장질환자의 경우 발기능의 회복뿐 만 아니라 심장기능이 성생활을 할 수 있을 만큼 튼튼한지 여부를 확인하여야 한다. 실제로 경구용 발기부전치료제를 복용한 후 성생활 도중 혹은 직후에 사망한 경우의 원인 대부분이 약제 자체의 부작용이라기 보다는 심장질환자의 심장기능이 성생활을 하기에 무리가 있었던 것으로 밝혀졌다     성기능에 영향을 주는 약제   많은 종류의 약물들이 성기능장애를 유발할 수 있으며, 많게는 성기능장애 환자의 25%가 약물부작용과 연관이 되어 있다고 한다.  약물부작용으로 인한 성기능장애로는 성욕감퇴, 발기부전, 사정장애 및 여성형 유방 등이 있다.  약물이 정상 남성 성기능에 관여하는 중추신경과 말초신경에 부작용을 초래하는 기전을 보면, 중추신경계에 심한 진정작용을 하는 약물은 성욕과 발기력 및 극치감의 감소를 초래하고 신경절에 영향을 주는 약물은 발기부전과 사정장애를 일으킬 수 있다.   약물복용에 의한 성기능장애의 특징은 다른 동반질환이나, 함께 복용하는 다른 약물들 때문에 정확한 원인 약물을 밝혀내는 것이 매우 어렵기 때문에 각종 약물을 처방할 때 마다 이러한 문제를 고려하여야 하고 환자에 대한 면밀한 조사가 필요하다.   1. 항고혈압제제 고혈압 환자의 8~10%가 진단 당시 발기부전을 호소하고, 진단에 따른 부가적인 불안감, 동반된 질환에 의해 야기될 수 있으며, 또한 항고혈압제 복합요법을 하는 환자에서 어느 약물에 의해 성기능장애가 발생하였는지 밝히는데 어려움을 주는 요인이 된다.   1) 교감신경차단제 α-methyldopa (Adomat??)는 30%에서 발기부전을 일으키며 진정작용과 우울증으로 인한 성욕감퇴와 혈중 프로락틴의 증가로 인해 10%에서 성욕감퇴와 사정장애를 일으킨다. Clonidine (Catapress??)은 4~41%에서 발기부전을 일으키며, 이는 용량에 비례하지만 매일 600 ug이하로 투여하는 경우에는 드물다. Reserpine (Sandril??)은 30~40%에서 성욕감되와 발기부전이 나타나며, 이는 우울증에 의한 것으로 추측되나 일부는 혈중 프로락틴 증가와도 관련이 있을것으로 생각된다.   2) α-아드레날린성 차단제 비경쟁적 α 차단제인 phenoxybenzamine (Dibenzyline??)과 phetolamine (Regitine??)은 사정장애를 일으킨다. α1 수용체를 선택적으로 차단하는 prazosin (Minipress??)은 간혹 발기장애를 일으키지만 사정장애는 유발하지 않는다.   3) β-아드레날린성 차단제 β 차단제는 성기능장애를 일으키지 않는 것으로 알려졌으나 최근 propranolol (Inderal??)을 복용하는 환자의 5~40%에서 발기부전이 일어날수 있으며 용량에 비례한다고 보고되고 있다. β2 선택적 차단제인 atenolol (Tenormin??)과 carvedilol에서도 각각 17%, 13.5% 정도로 발기부전이 보고되었다.   4) 이뇨제 이뇨제는 spironolactone (Aldactone??)을 제외하고 성기능장애를 일으키지 않는 것으로 알려져 있으나 최근 thiazide (Diuril??)로 치료받는 환자에서 4~42%에서 성기능장애가 나타났다고 보고되고 있다.  Spironolactone은 용량에 비례하여 성욕감퇴와 발기부전을 일으키는 것으로 알려져 있다.   5) 혈관확장제 직접적으로 혈관을 확장시키는 hydrala-zine (Apresolin??), minoxidil (Loniten??)은 성기능 장애를 일으키지 않는다.   6) 기타 항고혈압제 칼슘통로차단제인 verapamil 과 ACE 억제제인 captopril, lisinopril, valsartan 같은 약물은 극히 일부에서 발기부전을 유발하지만 다른 고혈압제제에 비해 비교적 성기능장애를 일으키지 않는 것으로 알려져 있다.   2. 향정신성 약제 1) 항정신병제 도파민억제제인 chlorpromazine, thioridazine, haloperidol, thiothizene 은 프로락틴을 증가시킴으로써 30~60%의 환자에서 성기능장애를 일으킨다. 그러나 도파민 억제효과가 적은 clozapine, quetiapine은 기존의 약제보다 성기능장애가 적다.   2) 항우울제 MAO 억제제는 20~40%에서 주로 사정장애와 극치감장애가 발생하지만 간혹 발기부전도 보고되고 있다.  Imipramine과 amoxapine은 성욕감퇴와 발기부전을 일으키며 통증이 동반된 사정이나 사정장애가 나타나는 것으로 보고되고 있다.  선택적 세로토닌 재흡수억제제 (SSRI)인 fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, venlafaxine 등의 성기증장애의 발생률은 용량에 비례하여 30~60%에서 사정장애와 흥분장애가 나타난다.  그러나 bupropion, mefazodone, mitrazapine은 성기능장애의 위험성이 아주 적은 약제로 알려져 있다.   3) 항불안제 항불안제는 성기능장애를 유발한다는 명확한 증거는 없으나, benzodiazepam을 복용한 환자에서 성기능 장애가 보고되고 있다.   3. 습관성 약물 (Recreational agents) 습관성 약물은 흔히 성적쾌감을 고조시키며 최음효과가 있으나, 과다하게 복용하거나 장기간 복용하면 성기능의 감퇴를 유발한다. 장기간의 음주는 성적흥분감소, 사정지연 및 발기부전 등을 일으킬 수 있다.  흡연에 의한 발기부전의 기전은 니코틴, 유리기 (free radical) 및 방향족화합물등이 음경의 내피세포 이완기전에 영향을 주는 것으로 알려져 있다.  흡연자는 비흡연자에 비해 발기부전의 빈도가 2배정도 높게 나타난다.   장기간의 마약복용은 성기능의 현저한 감소를 일으킬 수 있다. 마리화나는 혈중 남성호르몬에 영향을 미쳐 성기능 감소를 유발하고 코카인은 catecholamine 재흡수를 감소시켜 발기부전을 일으킨다.  마약성진통제와 opiate와 같은 작용을 하는 펩타이드인 enkephalins와 β-endorphine 은 성선자극 호르몬을 저하시키고 프로락틴 분비를 촉진시켜 성기능장애를 일으킨다.   4. 기타약제 1) 항콜린성 약물 과거에는 항콜린성계 약제인 methan-theline bromide가 발기부전의 흔한 원인으로 알려졌으나, 근래에는 이 계열의 약제에 의한 발기부전은 그렇게 흔하지 않은 것으로 보고되고 있다.   2) 시메티딘 히스타민 수용체 억제제는 항안드로겐작용과 프로락틴을 증가시켜 성욕감퇴와 발기장애를 일으키는 것으로 알려져 있다.  그러나, 파모티딘 (famotidine)은 항안드로겐과 프로락틴혈증과 같은 부작용은 없는 것으로 보고 되었다.   3) Digoxine 혈중 에스트로겐 증가와 테스토스테론 감소로 간혹 여성형유방이 나타나며, 성욕감퇴와 함께 발기부전의 빈도가 증가하는 것으로 보고되었다.     PDE5 억제제 처방시 주의를 요하는 환자   지난 6개월 이내 심근경색, 뇌졸중이 있었던 환자, 휴식시 혈압이 90/50mmHg 미만인 저혈압환자, 휴식시 혈압이 170/100 mmHg을 초과한 고혈압환자, 심혈관계질환등을 포함하여 성생활이 권장되지 않는 환자, 색소성 망막염을 갖고 있는 환자에서는 투여시 신중히 주의하여야 한다. 질산염제제 및 공여제를 투여중인 환자는 모든 PDE5 억제제의 절대금기이다 (Table 2).   또한, 65세이상 노인환자, 간 부전환자 (간경화, 80%), 중증의 신부전환자 (크레아마티닌 청소율≤30ml/min), 경구용 항진균 치료제인 ketoconazole, itraconazole 또는 항생제인 erythromycin을 복용중인 환자, 지속발기증의 소인이 있는 환자(겸상적혈구성 빈혈, 백혈병, 다발성 골수종)에서는 환자 개인별 임상적 평가에 따라 신중한 투여를 요하며 초기 용량을 소량으로 처방하는 것이 바람직하다.   [출처 : DiaTreat Vol.4, No.3]