[호흡기내과] 1차 진료에 적합한 EAM (Easy Asthma Management) - GINA, BNHI 가이드라인을 간편하게 조정-

최 병 휘 중대의대 용산병원 내과 Byoung - Whuy Choi, M.D. & Ph. D. Dept. of   Internal Medicine, Yong San Hospital, Chung- Ang University College of Mediaine.

천식환자의 증가   천식은 발작적인 호흡 곤란과  천명을 특징적으로 기도가 좁아지면서 정상적인 호흡이 불가능한 병이다. 과거 의학자들은 외부 물질에 대한 알레르기나 혹은 알 수 없는 원인으로 기도가 갑자기 꽉 막히는 증상 정도로 생각하였다.   그러나, 최근에 만성염증에 의해 기도가 과민해지면서 호흡곤란, 기침, 가슴 조임, 쌕쌕거림(천명) 등 증상이 나타난다고 규명되었다. 그리고, 천식의 증상은 개인에 따라 현저히 다르고, 수시로 달라진다. 단순한 가슴 조임이나, 기침과 같은 증상이 반복적으로 나타날 수도 있으며, 육체적 활동제한, 불면을 초래하기도 한다. 또 방치할 경우 결근이나 결석을 할 정도로 심하며, 입원을 해야 하고, 심지어 죽음에 이를 수도 있는 병이다.   천식은 현재 전세계에서 가장 흔한 만성 질환 중 하나이다. 세계천식기구(GINA)는 지난해 세계 80여개국에서 실시한 천식 역학조사를 실시하여, 세계 천식의 날을 맞아 발간된 보고서에 따르면 세계적으로 20명 중 1명 꼴로 천식을 앓고 있어, 전세계 천식환자는 3억여 명으로 추정되어 고통 받고 있다. 즉 천식유병률은 허혈성 심질환의 300배, 폐암의 33배, 유방암의 20배, 뇌졸증의 15배, 에이즈의 5배 이상 높은 것으로 분석됐다.    이 보고서에 의하면, 동아시아 태평양 지역에서의 천식의 유병률이 최근 몇 십 년간 큰 폭으로 증가하고 있는 것으로 나타났다. 일본의 경우 30년전 10만 명당 하루 3건에 불과했던 천식 환자수가 10만 명당 하루 100건 이상으로 크게 증가했다고 밝혔다. 특히 대만, 태국, 필리핀, 싱가포르, 인도네시아, 베트남 등 동남아시아의 경우 천식환자가 전체 인구대비 평균 3.3%에 달했는데, 대만은 천식 유병률이 20년 동안 5배나 증가했다. 즉 동아시아와 태평양 지역에서 4,400만명의 사람들이 천식으로 고통 받고 있다. 호주와 뉴질랜드 등 오세아니아 지역의 천식 유병률은 전세계 최고 수치인 15%에 이르고 있다. 도시화가 빠르게 진행되고 있는 중국도 서구식 생활습관 등으로 인해 향후 몇십년간 천식 환자수가 빠른 속도로 증가할 것으로 예상된다.   우리나라를 포함한 동남아지역의 천식환자가 급증한 것은 급격한 도시화와 서구화된 식이 및 생활습관이 가장 큰 요인이다.  천식은 일종의 선진국병으로 서구식 식이 및 생활 습관, 도시화와 산업화 때문에 천식이 이렇게 급증하고 있다. 즉 담배 연기, 오염된 실내외 공기, 차량 배기 가스 등이 천식의 발생을 증가시키는 주요 요인으로 작용하고 있다고 의사들은 주장한다. 이외에도 바퀴벌레, 집먼지진드기, 곰팡이등 많은 요인들이 천식을 유발하는데 복합적으로 영향을 미치고 있는 것으로 보인다. 현재 개도국의 도시화 추세라면 전세계 3억 여명이 천식으로 고통 받고 있는데,  2025년까지 세계적으로 1억에서 1억 5천명의 천식환자가 늘어날 것으로 분석됐다.   나라별로 천식 유병률을 보면 스코틀랜드(18.4%), 영국(15.3%), 뉴질랜드(15.1 %) 호주(14.7%), 캐나다(14.1%), 미국(10.9%) 등의 순으로 높았다. 우리나라의 천식 유병률은 3.9%로 낮은 편이지만 대만(2.6%), 중국(2.1%)보다 높다. 그러나 현재 우리나라는 10~20 명 중 한명이 천식을 앓고 있다고 추정되어 약 300만 명이 천식으로 고통을 받고 있다고 추정된다.   우리나라는 80년대 초에 3~4%에 불과하던 소아천식의 유병률이 최근 2배 이상 증가하여 2000년에 시행된 ISAAC의 2단계 조사에서는 우리나라 초등학생과 중학생의 천식 유병률이 각각 6.6%와 9.8%로 나타났다. 2000~2001년 서울의대 알레르기 내과에서 천식 증상 및 메타콜린 기관지유발시험 결과를 기준으로 현증 천식의 유병률을 조사한 결과 20~39세 군에서는 2%, 40~54세 군에서는 3.8%, 55~64세 군에서는 7.7%, 65세 이상의 노인 연령에서는 12.1%에 이르는 것으로 나타나 국민 평균 수명이 70세를 넘어선 우리나라에서 노인 천식으로 인한 사회경제적 부담이 크게 증가할 것으로 예측된다.     천식의 사회ㆍ경제적 부담   천식의 사회경제적 부담 보고서(The Global Burden of Asthma Report) 는 전세계 20개국의 천식의 유병률, 이환률, 사망률에 대해 서술하고 있으며, 각 지역에서 만성 호흡기 질환인 천식의 사회경제적 부담에 대한 여러 놀라운 사실들을 언급하고 있다. 특히 지난 30년 동안 오세아니아 지역에서 천식으로 인한 입원은 두 배 이상 증가했고 천식은 이제 뉴질랜드와 호주 어린이들의 가장 흔한 입원 사유가 되었다.   중국과 주변 국가에서는 매년 천식 환자 3명 중 1명이 응급 의료 처치를 받거나 응급실을 방문하고 입원하고 있다. 또한 성인 천식환자 4명 중 1명 정도(27%)가 천식 때문에 회사에 가지 못했으며, 어린이 천식환자는 3명 중 1명 정도(37%)가 학교에 가지 못한 경험이 있는 것으로 나타났다. 천식은 치료를 하면 확실히 좋아지는 병이기 때문에 자칫 가볍게 여기기 쉽지만, 천식으로 인한 개인의 사회적 경제적 부담이 적지 않음을 알 수 있다.   천식은 환자의 폐기능, 수면, 일상 생활 등 생활 전반에 두루 영향을 끼쳐 삶의 질과 생명을 크게 위협하는 질환이다. 천식 환자 10명 중 9명이 천식 때문에 일상 생활을 제한받고 있으며 30% 정도는 천식 증상 때문에 밤잠을 자는 도중에 깬다고 밝혀진 바 있다. 보고서는 환자들의 천식치료가 예방이 아닌 급성증상의 완화만 수동적으로 행해지는 경향이라고 발표하여, 증상이 삶에 미치는 장애의 정도와 수준을 올바르게 인식조차 못하고 있다고 밝혔다. 특히 천식은 삶의 질을 떨어뜨리고 막대한 의료비와 사망률을 초래하는 주요한 원인으로 인식해야 한다고 강조했다.   아시아천식개발위원회(AADB)는 천식 치료율이 세계 최저 수준인 아시아 지역의 천식 치료수준을 높이기 위한 대책이 없을 경우 천식문제가 큰 사회문제로 부각될 것이라는 내용의 연구결과를 발표했다. ‘천식의 사회경제적 부담 보고서’ 저자 중의 한 명인 뉴질랜드 의학 연구소의 리처드 비즐리(Richard Beasley) 교수는 “동아시아와 태평양지역의 천식으로 인한 입원률은 중증 천식 환자 치료에 막대한 의료 비용이 소요되고 있다.”고 말했다.   사망률 자료 또한 중증 천식으로 인한 사회경제적 부담을 반영하고 있다. 세계천식기구(GINA)는  사망자 250명 중 1명은 천식 때문인 것으로 보고하였다. 천식은 성인의 경우 암에 이어 사망과 신체장애를 일으키는 두 번째 위험요인으로 매년 전 세계에서 18만명이 천식 때문에 숨지고 있다. 천식에 의한 사망률은 “중국(36.7%)은 전세계에서 가장 높은 천식 치사율을 보이는 나라 중 하나다.”라고 비즐리 교수는 덧붙였다. 한국도 뉴질랜드(4.7%), 호주(3.8%)보다 높은 4.9%를 기록하였다. 그러나 일본에서는 젊은 천식 환자의 사망률이 2배 이상 증가하는 등 천식 사망률이 20년 동안 증가해 온 이후, 지난 10년 간 감소하기 시작했다. 일본 천식 지침의 소개와 활용이 이러한 개선에 기여한 것으로 보인다. 특히 일본 천식 지침은 흡입용 코티코스테로이드를 활용한 장기 관리를 강조했기 때문이다. 비즐리 교수는 “일본 천식 지침은 국제 천식 치침이 지역의 문화와 건강 시스템의 필요성을 고려해 어떻게 수정될 수 있는지를 보여주는 좋은 예이다.”라고 말했다.    세계천식기구의 과학위원회 에릭 바트만 회장은 천식의 사망률이 이같이 높은 것은  각 나라가 천식치료를 위한 가이드라인의 확립에 실패하고, 제대로 확립하지 못해서라고 말했다. 그는 또 “천식증상 조절을 위한 예방약이 많은데도 불구하고 많은 환자들이 예방약물을 정기적으로 사용해야 한다는 것을 모르고 있다.”고 하였고, “대부분 환자들이 천식증상이 있을 때만 사용하는 응급약물에 지나치게 의존하고 있다.”고 지적했다. 뉴질랜드의 리처드 비슬리 교수는 “천식환자를 제대로 관리하지 못해 나타나는 결근과 결석, 노동력 저하, 불면증, 사망 등은 결국 그 나라의 막대한 의료비로 경제적 부담이 되고 높은 사망률을 초래하는 만큼 천식환자들에 대한 질병관리가 제대로 이뤄져야 한다.”고 지적했다.     천식의 치료 실태   천식은 아직도 전 세계적으로 질병 관리 수준이 기대치를 밑돌고 있으며 유병률도 계속 증가 추세에 있는 것으로 나타났다. GINA 가이드라인에 따르면 천식 치료의 목적은 천식 증상 조절, 즉 만성 천식 증상 제거, 혹은 최소화 그리고 천식으로 인한 일상 생활의 제약이 없는 상태이다. 즉 천식  증상의 ‘완전 조절’로, 환자의 삶이 정상인과 같은 삶의 질을누림을 의미한다.   바트만 교수는  “환자를 효과적으로 치료하고 천식이 환자의 일상 생활에 끼치는 악영향을 줄이기 위해서는, 천식 조절  평가가 종합적으로 이뤄져야 한다.”며 “종합적인 평가 기준을 사용해 천식 조절을 평가하지 않고, 장기 예방 치료를 적극적으로 권하지 않으면, 환자는 결코 천식 증상 완전 조절이라는 궁극적 치료 목표에 도달하지 못할 것”이라고 주장했다.   특히, 우리나라의 경우 의사나 환자 모두병을 조절하겠다는 기대나 의지가 선진국보다 훨씬 낮은 편이며, 천식은 완치라는 개념은 어렵지만, 예방할 수 있는 병으로 충분히 조절할 수 있으며, 완전 조절이 가능한 병이다. 그러나 높은 유병률에 비해 천식에 대한 인식 정도가 낮아 천식의 심각성은 과소평가 되고 있으며, 많은 환자들이 적절한 치료를 받지 못하고 있다.   최근 발표된 “아시아 - 태평양 지역의 천식에 대한 이해 및 실태조사 (AIRIAP: Asthma Insight and Reality In Asia Pacific)”에 따르면   1) 의사의 13%, 천식 환자의 77%가 천식이 만성 기도염증임을 알지 못함. 2) 단지 2%의 천식환자 만이 천식 치료에 있어 가장 효과적인 예방약물인 흡입용 코르티코스테로이드(inhaled corticosteroids; ICS)를 사용 3) 천식 환자의 80%이상에서 천식관리 계획표를 갖고 있지 않음 4) 천식 환자의 65%가 폐 기능 검사를 한 번도 받아 본 적이 없음 5) 천식 환자의 80%가 천식의 기도염증이 치료 가능하다는 것을 모름 는 결과가 밝혀진바 있다. 즉  의사와 환자 모두에게 천식의 진단과 치료에 대한 올바른 교육이 필요하다는 결론이 나왔다.   이러한 문제를 해결하기 위해 미국 국립 심장, 폐, 혈액 연구소(US National Heart, Lung and Blood Institute)와 세계 보건 기구(World Health Organization)가 함께 국제적인 천식 전문가의 공동 협력체인 GINA (Global Initiative for Asthma: 천식퇴치를 위한 세계 선도 기구)를 결성한 후 1995년에 첫 번째 GINA guidelines을 발표하였고 2000년에 열린 회의 결과와 최근 임상 증거를 받아들여 이를 수정 보완한 2002 GINA guideline을 발표하였다. 우리나라에서는 1994년 대한 천식 및 알레르기 학회에서 국제 천식 치료지침을 한국적인 상황에 맞도록 수정한 ‘한국 기관지천식 치료지침’을 발간하였으며 1998년 이를 수정 보완하였고 2004년에 재개정판이 나올 예정이다.   이런 지침서가 제 몫을 하기 위해서는 많은 1차 의료기관들에서 지침에 따라 천식환자들에게 정확한 진단을 내리고 제대로 치료에 적용하는 것이 관건이다. 천식의 진단에 필요한 검사는 시간과 노력과 장비를 필요로 하기 때문에 이 모두를 모든 1차의료 기관에서 수행하기는 현실적인 어려움이 있다. 이런 상황을 극복하기 위한 첫 단계로 천식환자의 증상을 문진을 통해 서 간편하고 빠르게 알아낼 수 있다면 진료에 큰 도움을 줄 것으로 사료된다. 이에 “대한천식알레르기협회”는 세계적인 천식치료지침서에 합당하면서 1차 진료에서 빠르고 간편한 ‘Easy Asthma Management 지침서’을 개발하고자 하였다.       Easy Asthma Management( EAM)  Program   Easy Asthma Management Program은 GINA와 BNHI Guideline을 기초로 약물 사용의 분류를 보다 단순화하여 1차 의료기관에서의 적용을 보다 쉽게 하고자 하였다. 우리나라의 실정에 맞도록 국내ㆍ외의 치료지침서를 종합하여 쉽고 단순한 진단ㆍ치료 프로그램을 만들어 부족한 인력과 장비를  지닌 일선의 의사들이 천식환자를 진단하고 치료하는데 도움이 되고자 한다. 이에 의사들로 하여금 이 프로그램의 실현가능성을 검토하고 이번 조사를 통해 보다 유용한 데이터를 제공하려고 한다.   EAM program 의 목적은 현재 천식 치료의 실태와 문제점을 이해하고 이를 개선하는 방법을 구체적으로 실행할 수 있는 프로그램을 개발한다. EAM 지침서(Easy Asthma Management guidelines)를 사용하여 천식의 중증도를 분류하고 단계별 치료지침에 따라 치료했을 때 효용성을 분석한다. 또 일선 현장에서 실제적으로 적용할 수 있는 진단ㆍ치료ㆍ관리 전형을 개발하여, 의료진과 환자에게 제공하고, 사용하여 치료효과를 분석하여 한국 실정에 맞는 천식치료지침서인 EAM 지침서를 완성하고자 한다.     EAM 지침서의 목표   성공적인 천식관리를 위한 EAM 의 목표는 1) 야간 증상을 포함한 증상의 최소화, 혹은 무증상 2) 천식 발작의 최소화 3) 의사나 병원을 찾아오는 응급 상황 최소화 4) 완화 약물(reliever medications) 사용의 최소화 5) 신체활동과 운동에 제한이 없는 상태 6) 정상에 가까운 폐기능 7) 약물의 부작용을 없애거나 최소화시킴이상의 GINA에서 국제적으로 언급된 목표와 더불어 8) 한국 의사들과 환자들에게 실용적이고 쉬운 천식관리 프로그램을 제공   EAM 프로그램은 올바른 치료와 높은 순응도를 위해 환자와 의사 모두 천식이라는 질환의 두 요인에 대한 치료의 중요성을 검토하고 의사와 간호사 뿐아니라, 환자에게는 간략한 교육 자료를 제공한다. 환자 진료 및 조사를 위하여, e-CRF 나 환자조사 양식을 이용하여 1차 EAM 지침서를 만들었다(Fig. 1).   1) 의사교육 자료 (Dr. Training  Material) 2) 간호사 교육 자료 ( Nurse Training Material) 3) 성인 및 소아 환자를 위한 책자(Patient Book for  Adults and Children) 4) 환자 조사 양식 (Patient Survey Form) 5) 전자  임상기록지 (e-CRF)       전자 임상 기록지(e-CRF) 의 운용   e-CRF은 환자의 진료와 조사를 위한 전자 임상 기록 프로그램이다. 이는 천식환자를  진단하고 천식의 중증도를 분류하고 치료함에 있어서  간편하게 할 수 있도록 단순화하였다. 화면에서 원하는 혹은 필요한 항목을 선택하면 다음 단계로 넘어가면서 진료를 할 수 있도록 만들었다. 1) 의사가 등록을 하여 log in 을 한다 (Fig. 2). 2) 환자를 등록한다(Fig. 3-1,2) 3) 환자의 증상 문진표를 이용하여 항목을 선택하여 진단을 한다. (Fig. 4) 증상을 점수화하여 간편하게 진단이 가능하다. 4)  필요시, 청진이나 폐기능을 이용하여 추가 진단을 할 수 있다.(Fig. 5). 5) 증상 분류표로  중증도를 자동적으로 분류한다(Fig. 6.). 6) 중증도 분류에 의한 처방이 가능한 약제(질병조절제 )를 선택한다(Fig. 7). 필요한 증상 완화제도 처방이 가능하고, 필요시 추가 약제도 처방할 수 있다 7) 2차 방문시 천식 증상의 평가와 감시를 쉽게 할 수 있다(Fig. 8).  일간 및 야간 증상으로 환자의 증상을 도표에서 간편하게 선택한다 8)  증상의 변화에 따라 역시 쉽게 약제를 선택할 수 있다.       EAM Program의 진행   Easy Asthma Management Program은 전국적으로 30개 종합병원과 400개 클리닉(200병상 미만) 이상을 선정하여 4,000명의 환자를 대상으로 1차 조사를 하고 있다.  3개월 간의 치료기간을 통하여 진단 치료 효과 등을 판단하고자 하였다. Easy Asthma Management Program 은 이상과 같이 1차 조사를 통하여 참여한 모든 의사들이 이 프로그램의 중요성을 이해하고 이것의 실제적 활용을 도와 성공적인 결과를 얻을 수 있게 되기를 바란다. 또 천식의 예방과 치료를 위해 아직 할 일이 많이 남아있다. 이 프로그램을 통해 일정부분 천식 치료에 상당히 기여할 수 있기를 바라며 또 참여하는 모든 분들의 헌신적인 노력과 협의를 통해 성공적으로 이 작업을 마칠 수 있기를 희망한다.   [출처 : DiaTreat Vol.4, No.3]