[호흡기내과] Burden of Asthma

인 광 호 고려대 의대 안암병원 호흡기내과 Kwang-Ho In, M.D .& Ph.D Division of Respiratory  Dept. of Internal Medicine Anam Hospital Korea University College of Medicine

천식의 유병률은  증가하고있다   전 세계적으로 천식 환자의 수는 약 1억5천만 명에 이르며, 연간 18만 명 이상의 사람들이 천식으로 사망하고 있어, 천식을 비롯한 호흡기질환은 암에 이어 두 번째로 큰 성인의 사망 및 장애원인이 되고있다.1) 대부분 국가에서 10년마다 천식 유병률이 20 ~ 50 % 씩 증가하고 전 세계적으로 천식으로 인한 사회, 경제적 비용이 결핵과 에이즈로 인한 사회경제적 비용을 합한 것보다 높은 것으로 추정하고 있다.2)   국내에는 약 150만 명의 천식 환자들이 치료를 받고 있으며, 진단되지 않은 천식환자까지 포함하면 약 250만 명의 사람들이 천식으로 고통을 받고 있는 것으로 추정되고 있다. 그러나 높은 유병률에 비해 천식에 대한 인식 정도가 낮아 천식의 심각성은 과소평가 되고 있으며, 많은 환자들이 적절한 치료를 받지 못하고 있다는 현실이 최근 발표된 “아시아 - 태평양 지역의 천식에 대한 이해 및 실태조사 ( AIRIAP ; Asthma Insight and Reality In Asia Pacific)”에서 밝혀진바 있으며, 의사와 환자 모두에 천식의 진단과 치료에 대한 올바른 교육이 필요하다는 결론을 얻게 되었다.3) 비단 아시아태평양지역 뿐만이 아니라 미국(AIA), 유럽지역(AIRE)도 비슷한 연구결과가 발표되어 이것은 범 세계적인 과제임을 알 수 있었다.   우리나라의 경우에도 80년대 초에 3~4%에 불과하던 소아천식의 유병율이 2배 이상 증가하였다. 지난 1998년 발표된 ‘ISAAC(International Study of Asthma and Allergy in Childhood)’ 연구에 따르면 우리나라 소아천식 유병율은 6~7세는 13.3%, 13~14세는 7.7.%로 나타났다.4) 소아 전체로 보면 100명 중 10명이 천식을 앓고 있으며 이 중 50%인 5명은 평생 천식을 앓는다. 더욱 큰 문제는 질환의 유병율 뿐만 아니라 질환의 심한 정도도 더욱 증가하고 있다는 데에 문제의 심각성이 있다. 최근 30여년간 천식 약제가 다양하게 개발되었음을 고려하면 큰 문제가 아닐 수 없다. 그 이유로는 환경의 변화가 가장 큰 원인일 것으로 생각하지만 질병이 늦게 발견되고 충분치 못하게 치료되는 것이 또한 중요한 원인 중의 하나이다.     아시아-태평양 지역의 천식에 대한 실태조사   천식의 발병 기전이 새롭게 밝혀지고 있지만 천식으로 인한 사망률, 이환율이 여전히 감소하지 않고 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해 미국 국립 심장, 폐, 혈액 연구소(US National Heart, Lung and Blood Institute)와 세계 보건 기구(World Health Organization)가 함께 국제적인 천식 전문가의 공동 협력체인 GINA (Global Initiative for Asthma: 천식퇴치를 위한 세계 선도 기구)를 결성한 후 1995년에 첫번째 GINA guidelines을 발표하였고 2000년에 열린 회의 결과와 최근 임상 증거를 받아들여 이를 수정 보완한 2002 GINA guideline을 발표하였다. 우리나라에서도 2000년 대한 결핵 및 호흡기 학회에서 이를 바탕으로 우리 실정에 맞는 천식 치료 지침서를 제시한 바 있다.   현재 천식 치료의 원칙은 1) 천식의 급성 발작을 예방하기 위해 환자마다의 대책을 마련할 것 2) 악화의 초기나 전조기에 적극적 치료를 시작할 것 3) 기도의 염증 반응이 천식의 주 병리 이므로 회피요법과 항염증 치료를 중시할 것 4) 환자의 주관적 증상에만 의존하지 말고 최대호기유속 등 객관적 자료를 지표로 삼을 것 등이다. 그러나 최근 진행된 “아시아 - 태평양 지역의 천식에 대한 이해 및 실태조사 ( AIRIAP ; Asthma Insight and Reality In Asia Pacific)”에서 밝혀진 바5)에 의하면 <표 1> 위 결과는 천식의 심각성에 대하여 과소 평가되고 있고, 제대로 치료가 되고있지 않다는 것을 말해준다. (표 2)       `AIRIAP 연구 결과, 의사와 환자의 천식 관리, 치료 실태는 다음과 같았다( Fig. 1).  천식 환자의 77%가 천식의 근본원인이 기도염증이라는 사실을 모르고 있었고, 이것은 천식의 치료와 관리가 가능하다는 사실을 모르고 있었다는 것을 뜻한다. 따라서 천식 조절제와 예방 약제(흡입용 스테로이드)는 적게 사용하고, 단지 증상만을 완화 시키는 응급 증상 완화제만 사용하는 결과로 나타났다. 이처럼 항염증 치료제(흡입용 스테로이드제)의 이점을 제대로 인식하지 못하기 때문에 천식환자들이 겪지않아도 될 고통을 겪고 있는 것으로 나타났다(Fig. 2).     대부분의 환자들, 특히 지속성 천식을 가지고 있는 환자에게 흡입용 스테로이드(ICS; Inhaled CorticoSteroid)는 가장 효과적인 항염증 약물이며 이러한 이유로 가이드라인에서는 지속성 천식을 가지고 있는 대부분의 환자에게 흡입용 스테로이드제를 써야 한다고 하고 있다. 정기적인 흡입용 스테로이드제의 사용은 폐기능을 개선시키고, 증상의 빈도와 중증도를 감소시키며 응급으로 병원을 방문하는 횟수를 감소시키고, 천식으로 인한 사망률 또한 감소시킨다.6)   연간 흡입용 스테로이드제의 사용량이 증가함에 따라 사망률이 감소함을 볼 수 있고 매달 흡입용 스테로이드제를 사용한 환자는 실제로 천식으로 인한 사망 위험이 크게 낮아 진다. 따라서 흡입용 스테로이드의 사용은 폐기능 의 증가, 증상의 개선, 입원 또는 사망률 감소의 어느 측면을 보든지 천식 환자에게 상당한 치료 효과를 볼 수 있다(Fig. 3 ).7) 따라서 이번 연구 결과로 환자들의 천식으로 고통 받고 있는 현재의 삶의 질을 개선하기 위해서는 환자에게 천식의 근본 원인과 치료 및 관리 방법에 대한 올바른 교육이 필요하다는 의견이 제시 되었다.             The Asthma Paradox   천식이라는 질병의 심각성과 비용에 대비해 효과적으로 천식의 이환율 및 사망률을 줄일 수 있는 치료법을 찾는 것이 우리의 우선적인 과제이다.8) 우리는 지난 10년 간 급성 발작을 관리하고, 천식으로 인한 사망을 막고, 악화를 방지하는 등 천식의 여러 가지 문제들의 해결을 위해 노력해 왔으며, 천식 치료의 측면에서는 상당히 성공적이었다고 할 수 있다.   그러나 이 시점에서 The Asthma Parad ox에 대해 언급하지 않을 수 없다.  환자들의 일상 생활에 대한 기대수준이 증가하고 특히 건강에 대한 기대치가 빠르게 증가하고 있음에도 불구하고 천식에 대해서는 환자들이 그다지 크게 기대하고 있지 않는 것 같다. 대부분의 환자들이 천식증상이 잘 조절되지 않는 것을 당연한 것으로 참고 받아들이고 있으며 이것은 소아와 성인에게 나타나는 동일한 현상이다.    실제로 Global Initiative for Asthma (GINA) Guideline이 있음에도 불구하고 아직도 많은 천식 환자들이 운동하는데 장애를 받고 있으며, 유럽 및 미국 천식 환자들의 절반 이상이 일상생활과 활동에 제대로 참여하지 못하고 폐 기능 검사조차 받지 않는 환자들이 대다수이다.9) 결국 Guidel ine이 극복하지 못한 문제점들이 많이 있다고 말할 수 있다. 즉 국제적으로 합의된 이 Guideline들이 현재 외래 환자 관리에는 잘 적용되지 못하고 있다는 것이다.10~11)   이런 상황을 극복하기 위해 필요한 것은 첫째는 환자 교육이며, 둘째는 의사와 환자가 천식 치료의 동반자로서 서로 협력하는 것이며, 셋째는 의사 스스로 새로운 치료법과 약물에 대해 연구해야 한다는 것이다.   첫번째로 환자 교육은 매우 중요하며 시작은 빠를수록 좋고, 두 번째로 천식 치료 시 의사와 환자가 동반자로서 서로 협력하는 것은 현재 우리나라에서 매우 중요한 단계로 여겨지고 있다. 의사가 진단 및 처방은 잘 할지 모르겠으나 환자를 지속적으로 만나고 의견을 수용하여 이행하는 것은 잘 하지 못하고 있다. 이런 점에서 환자를 보다 가깝게 관리하고 환자들이 의사의 충고를 잘 이행하는지 관리할 수 있는 follow up care에 대한 중요성이 더 커졌다. 세 번째로 우리 주변의 상황은 계속 변하고 있으며 많은 새로운 정보들이 나오고 있으므로 우리 스스로 지속적인 연구를 해야 할 것이다.   마지막으로 천식 환자의 질병과 치료에 대한 인식을 살펴보면 첫 번째로 환자들이 약물에 대해서 의사들이 생각하는 것과는 상당히 다르게 생각하고 있다는 것이다. 또한 안전하다는 것에 대한 개념이 의사들과는 매우 다르며, 무엇이 중요하고 무엇이 더 위험하냐는 것에 대한 개념도 의사들과는 다르다. 의사들은 반드시 환자의 이런 점을 잘 다루어 정확히 이해 시켜야 환자들의 걱정을 잘 파악하여 확신을 주는 기술들을 쌓아가도록 노력해야 할 것이다. 이것이 의사들의 역할이다.     결 론   결론적으로 천식을 올바르고 성공적으로 치료 하는 일은 쉽지 않으며 많은 시간과 노력이 필요하므로 지속적으로 노력해야 한다. 또한 전문가들은 일반 의사들의 시간이나 자원에 대한 어려움을 너무 과소평가 하지 말아야 하며, 환자의 선택과 가격문제 및 그들이 생각하는 위험요소와 주요인자들을 이해하도록 하며 마지막으로 환자들에게 최선의 치료가 가능하도록 지속적으로 노력해야 한다.   [출처 : DiaTreat Vol.2 No.4]